Neutropénie fébrile 15/1/15 Dr S. Alfandari Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue du Service des Maladies du sang, CHRU Lille www.infectio-lille.com

Menu Définitions Epidémiologie bactérienne Pronostic Principes de prise en charge Propositions thérapeutiques

Neutropénie Les grades OMS de neutropénie L’avis « hématologique » sur le risque < 500: + < 100: +++ Importance de la durée de la neutropénie : Neutropénies courtes vs longues Durée « critique » = 7 j Grade 1 2 3 4 PNN (giga/L) 1,9-1,5 1,4-1 0,9-0,5 <0,5

Neutropénie fébrile Polynucléaires neutrophiles < 500 mm3 ou attendus < 500 Fièvre = température orale >38°3 1 fois ou > 38° >= 1h IDSA, CID 2002;34:730-51 Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40

Fièvre au cours des neutropénies Fréquent Tumeurs solides: 13% des patients et 3,6% des cycles Cullen et al NEJM 2005;353:988-98. Leucémies/greffe: 70% des patients Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87 Répété Tumeurs solides: 3% ont au moins 2 épisodes Cullen et al NEJM 2005 Leucémies/greffe: 15% des patients Akova et al CID 05 Rarement documenté Tumeurs solides: 5-7% Cullen et al NEJM 05 Leucémies/greffe: 22-39% des infections Bucaneve et al NEJM 05

Modèles expérimentaux Animal neutropénique: Infection plus fréquente Infection plus rapide Inoculums plus faibles Point de départ digestif (translocation) Peu de signes inflammatoires DC plus fréquent

Facteurs de risque épisode fébrile Compétence immunologique de l’hôte Neutropénie: profondeur et durée Immunosuppresseurs Cytotoxiques Anticorps monoclonaux Corticoides Immunosuppresseurs (allogreffe) GVH Irradiation corporelle totale Comorbidités Altération des barrières Muqueuses : agents cytotoxiques: Mucite irradiation altération de la flore Dispositifs invasifs : cathéter

Infection et greffe de moelle ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009

Infection et greffe d’organe Fishman, NEJM 2007

Fièvre au cours des neutropénies Fièvre microbiologiquement documentée Documentation microbiologique Fièvre cliniquement documentée Signes cliniques/d’imagerie évoquant l’atteinte d’un site Fièvre d’origine inconnue Les prélèvements ne poussent pas L’examen clinique n’oriente pas L’imagerie est normale Autres causes possibles : Pathologie sous-jacente Transfusions Traitements

Neutropénie fébrile: Epidémiologie Etude multicentrique française < 2003 (n=513) Fièvre d’origine inconnue: 59% F cliniquement documentée: 8% F µbiologiquement documentée: 33% (dont 88% de bactériémies) CG+: 63.9% SCN: 30.8% Strepto: 23.7% S. aureus: 8.3% BGN: 33.1% E. coli: 17.7% Pseudomonas: 7.7% Cordonnier et al, Haematologica 05;90:1102-9. / CID 03;36:149-58.

Fréquence des infections dans les LAM Essai ALFA-9802: 459 pts – 1999-2006 1369 NF: 77% avec documentation (58% µbio, 42% clinique) 8 DC (1,7%) dont 5 à Pseudomonas Site n Bactériémie 314 Poumon 144 Gastro/dig 112 Peau 93 KT 68 Urine 45 Foie 10 SNC 1 Autre 137 Total = 246 % CG+ 129 52% SCN 73 30% Strepto 20 8% SA 12 5% Entérocoque 4 2% Autres CG+ 11 4% BGN 96 39% P. aeruginosa 28 11% E. Coli 23 9% Klebsiella 5 Fungi 21 Cannas et al. Leuk Lymphoma 2012;53:1068-76.

Bactériémies: Lille 2010-2013

Bactériémies à BMR hémato Lille Dr Lemaitre, données non publiées

Mortalité des infections bactériennes Neutropénies fébriles Enfant (n=759): 1% Adulte (n=2321): 4% Bactériémies (Etudes EORTC) 21% en 1978 7% en 1994 10% si BGN, 6% si Gram+ Essai ALFA-9802: 459 pts – 1999-2006 1,7% DC / 1369 NF Hann, Br J Haematol 1997; 99:580-8 Cannas et al. Leuk Lymphoma 2012;53:1068-76.

Bactériémies Lille 2011: pronostic Mortalité liée à l’infection, par patient, à J30: 6,62% Sévérité/mortalité des épisodes bactériémiques n % Sepsis, choc septique ou détresse respiratoire Sepsis sévère Choc septique 59 22 35 30 Prise en charge en réanimation 43 Décès à J14 toutes causes 17 9 Décès à J14 liés à l’infection 4,5 Décès à J30 toutes causes 23 12 Décès à J30 liés à l’infection Balkaran S. Thèse Lille 2012

Maladie hématologique Mortalité Maladie hématologique % LLC 12,5 Myélome multiple 11,1 Lymphome 6,7 Autogreffe de CSH 5 Allogreffe de CSH 3,7 LA 2,9 Micro-organisme % P. aeruginosa 25 Streptocoque 4,6 Entérocoque 4,3 Entérobactérie 2,8 SCN Balkaran S. Thèse Lille 2012

Neutropénie: sepsis sévère, choc et survie Etude rétrospective réa St Louis 1998-2008 Comparaison 1998-2003 et 2004-2008 428 en SS/CS sur 637 admissions de neutropéniques IGS II: 59 vs 53 SOFA: 10 vs 9 Hémopathies: 84% LA: 37,5 vs 35,2% Lymphome: 29,3 vs 36% Myélome: 11,9 vs 7,4% Allogreffe 8,1 vs 10,2% Legrand, CCM 2012

Neutropénie: sepsis sévère, choc et survie Mortalité Réa: 40,1% Hôpital: 49,8% 6 mois: 63,3% Legrand, CCM 2012

Prise en charge Antibioprophylaxie Hospitalisation ou ambulatoire IV ou per os Monothérapie ou association Couverture ou non BGN BMR Couverture ou non SARM

Antibioprophylaxie

Antibioprophylaxie 1 gros essai randomisé double aveugle 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphôme Levofloxacine vs placebo Diminution absolue du risque de Premier épisode fébrile: 4.4% Tous épisodes fébriles 4.4% Infection probable pendant le premier cycle 5.4% Hospitalisation 3.6% 35 patients (/750) sous lévofloxacine ont évité 1 épisode fébrile Pas de différence significative sur: Sepsis: 1% Lévo – 2% PCB Décès: 0,5% dans chaque groupe Un épisode fébrile est évité en traitant 70 patients (par cycle) Pas d’évaluation des résistances Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.

Antibioprophylaxie 1 gros essai randomisé double aveugle 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%), Levofloxacine vs placebo Début de chimio à sortie d’aplasie Diminution absolue du risque de Episode fébrile: -20% Infection documentée -17% Bactériémie -16% Bactériémie à BGN -7% Pas de différence significative sur: Décès: 3 vs 5% Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls éléments significatifs Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.

Prophylaxie par FQ Risque relatif et nombre à traiter RR R Absolu (contrôle)% N à traiter Tous patients : meta-analyse (Gafter-Gvili, 05) DC toute cause .52 8.7 24 épisode Fébrile .67 72 4 infection Bacterienne .5 45 5 Neutropénie prolongée : (Bucaneve, 05) DC toute cause .54 5 43 épisode Fébrile .76 85 5 infection Bacterienne .56 39 6 Leibovici et al, Cancer, 2006; 107:1743-51.

Recommandations ECIL 2006 IDSA 2010 (et ASCO 2013): Leucémie aigue et autogreffe Prophylaxie antibacterienne par fluoroquinolones réduit: Mortalité Episodes fébriles Infections bacteriennes et bacteriémies Infections et bacteriémies à BNG Infections à CG+ mais pas les bacteriémies L’utilisation d’antibiotiques en probabiliste Allogreffe: Pas de données A débuter avec la chimio et jusqu’à: Sortie d’aplasie ou Début d’une ATB probabiliste IDSA 2010 (et ASCO 2013): recommandé neutropénies longues B1 Non recommandé neutropénies courtes A3

Risques de l’antibioprophylaxie Sélection de BGN FQ-R Dissémination autres patients/unités/germes Impose dépistage résistance/suivi écologie Baisse de la « résistance à la colonisation » Risque accru Clostridium difficile Autres germes entériques Perte d’une classe pour le traitement probabiliste Peu employée (et de moins en moins) en France

PEC neutropénie fébrile

Clinique: infection sans inflammation La fièvre est souvent le seul symptôme Recherche foyer infectieux - pulmonaire - ORL (sinus), cavité buccale - cutané (cathéter, périnée) - digestif - urinaire - neurologique Recherche signes sepsis grave Hypoperfusion (PAS<90 mm Hg ou PAM < 70 mm Hg, ou baisse PAS > 40 mm Hg Agression pulmonaire aigue: PaO2/FiO2 < 250 si 0 pneumonie; < 200 si pneumonie) Lactates > 1 mmol/l oligurie < 0,5ml/kg/h Créatinine > 20 mg/l ou 177 µmol/l; Bilirubine > 20mg/l ou 34µmol/l; [plaquettes<100000; INR>1,5]

Quel bilan ? Et selon le cas Bilan initial A3 NFS IUC BH Hémocultures 1 VP et 1 KT Rx thorax si signes respi Prélèvements microbio orientés par la clinique Mais aussi: glycémie, CRP, Sat O2 Si signes de gravité: GDS, lactates, LDH, TP/TCK, fg, RAI Et selon le cas Marqueurs fongiques Monitorage AF Scanner Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011

Evaluation du risque Score MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer scoring system < 60 ans: 2 Ambulatoire 3 Pas/peu de symptomes de NF 5 Symptomes modérés de NF 3 Pas d’hypoTA (>90mmHg) 5 Pas de deshydratation 3 Pas de BPCO 4 Pas d’infection fongique antérieure 4 Score ≥ 21 = faible risque de complication VVP 94% Klastersky et al. JCO 2000;18:3038-51

Evaluation du risque Bas risque: (A2) Haut risque (A2) Neutropénie <7j, peu ou pas de comorbidités Score MASCC ≥ 21 (B1) Haut risque (A2) Neutropénie attendue longue > 7j et profonde (100PN) Et/ou comorbidités significatives (hypoTA, altération neuro, douleur abdominale récente) Score MASCC < 20 (B1) Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011

Choix ATB: la vraie vie de la neutropénie fébrile Référence historique: association ß-lactamine + aminoside Nombreux essais thérapeutiques Pas de supériorité C3G/Uréidopénicilline/pénèmes Choix de la bétalactamine dépendant ATCD personnels: ATB/BMR Epidémiologie résistances locales Bénéfice individuel/collectif Traitement antibiotique urgent Unités à forte pression de sélection ATB Nécessité d’établir des protocoles régulièrement réévalués

Choix ATB: la vraie vie de la neutropénie fébrile On ne sait pas ce que l’on traite…et le plus souvent on ne le saura jamais…mais il faut traiter vite ! Urgence thérapeutique Contraintes Examen clinique peu contributif Imagerie standard peu contributive Traitement le plus souvent probabiliste Réévaluation indispensable à 72 heures Aggravation précoce = échec Amélioration même imparfaite = succès Prise en compte des résultats microbiologiques et paracliniques

Patients à « bas risque » TT oral ? Initiation hôpital Si OK, poursuite à domicile A1 Amox clav + cipro A1 Si prophylaxie FQ Pas de FQ en probabiliste A3 Corolaire: Implicitement, pas de TT ambulatoire Si TT récent avec FQ Flowers et al – recos ASCO – JCO 2013 Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011

Oral ou IV ? Kern, CID 2006;42:533-40.

Patients à « haut risque »

Recommandations ECIL 2006 Question Reco Grade BL monotherapie = BL+A en empirique Oui A I BL+ A est + nephro/ototoxique que BL Oui A I Dose unique: aussi efficace et - toxique Oui A I Ajout A si echec BL initial Non C III BL+A empirique si suspicion BGN R Oui C III Ajout A à la BL initiale si pyo documenté Non C III BL+A si sepsis sévère ou choc Oui C III BL+A si pneumonie Non C III BL+A prévient l’émergence de résistance Non B I

Recommandations IDSA 2010 Monothérapie avec anti pseudomonas AI Céfépime Imipénème ou méropenem Tazocilline Ajout autre molécule possible pour prise en charge initiale de complications (hypotension, pneumonie) ou de suspicion de BMR BIII Prise en compte possible de BMR si infection/colonisation préalable BIII SARM/ERG/BLSE/KPC Freifeld – recos IDSA – CID 2011

Stratégie selon bactérie ET sévérité clinique Association empirique initiale si notion de colonisation préalable associée à une condition clinique instable (sepsis sévère) et/ou notion d’HC positives SARM, ERG, BGN BLSE, KPC SARM Vancomycine, Linezolide, Daptomycine (BIII) ERG Linezolide, Daptomycine (BIII) BLSE Carbapénèmes (BIII) KPC Colimycine, Tigécycline (CIII) Freifeld – recos IDSA – CID 2011

Recos européennes 2011 ECIL-4 @ www.kobe.fr/ecil/home.htm

ECIL 4: parametres du choix ATB Ecologie locale ATCD BMR FdR BMR Exposition ATB/C3G Sévère (fin de course, sepsis, pneumonie) Noso Hospitalisation longue ou répétée KT U Patients agés Séjour réa Présentation clinique Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

ECIL 4: 2 stratégies Escalade Traitement probabiliste initial « classique » Escalade vers carbapénème si BLSE/agravation clinique Désescalade Couverture initiale large: BLSE et meti-R Désescalade si on ne trouve pas de pathogène résistant Changement de paradigme Jusque là, on avait l’habitude d’adapter à l’antibiogramme, et de ne rien changer si on ne documentais pas Voire désescalade stricte si bactériémie à pathogène sauvage et patient stable hospitalisé Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

ECIL 4: pour/contre Escalade Désescalade Pour Contre Pour Contre - de large spectre - de pression de sélection - de toxicité - de cout Contre Si echec 1ère ligne, pronostic agravé Désescalade Pour Plus de chance de couvrir pathogène d’emblée Contre + utilisation inutile ATB + risque selection (carbapénémases) Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

Résistances en Europe 2013 E. coli I/R aux FQ E. coli I/R aux C3G 45 45 45

P. aeruginosa carbapénèmes I/R Résistances en Europe 2013 K. pneumoniae carbapénèmes R P. aeruginosa carbapénèmes I/R 60,4% Gr –36,1% I 21,8%

ECIL 4: pour qui ? Escalade Désescalade Présentation simple Sans FdR BMR Centre avec peu de BMR sur 1er épisode Désescalade Présentation compliquée FdR BMR BMR fréquents d’emblée Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

ECIL 4: escalade et évaluation à 24-72h Pathogène = adaptation Prélèvements stériles Apyrexie stable: arret ATB >72h si apyrexie > 48h Fébrile stable: Continuer ATB et recherches diagnostic Une fièvre persistante seule ne justifie pas une escalade Aggravation Diagnostic (hémocs, marqueurs fongiques, scan tho….) Envisager changement/élargissement selon ATCD/contexte Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

ECIL 4: désescalade et éval 24-72h Pathogène = adaptation Prel stériles Apyrexie stable: Désescalade vers spectre plus étroit / arret association Arret ATB >72h si apyrexie > 48h Apyrexie et initialement sévère (choc/pneumonie) continuer même ATB Fébrile stable Soit continuer, soit désescalader Diagnostic (HC, GM, TDM….) Aggravation Diagnostic Penser fungi/virus Discuter BGN ultra R Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

ECIL 4: durées de traitement Arret ATB probabiliste à ≥ 72h Si apyrexie ≥ 48h et stable Quelque soit profondeur et durée de neutropénie Si infection documentée (microbio ou clinique) Jusqu’à éradication microbiologique (i.e., contrôle HC) Jusqu’à résolution de tous les signes d’infection Au moins 7 jours dont 4 d’apyrexie Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

Doit-on tenir compte de la résistance aux ATB en empirique?

Bacteriémies à BMR BLSE BMR N 15 7 K. pneumoniae 3 E. coli E. cloacae Par épisode (n=198) n (%) BGN 59 (30) CG+ 92 (46) Polymicrobien 2 pathogènes 0-1 pathogènes et 1-2 contaminants 39 (20) 24 15 BMR N BLSE 15 K. pneumoniae 7 E. coli 3 E. cloacae E.aerogenes 1 S. typhimurium P. aeruginosa 11 S. maltophilia Total 26 (13,13 %) Balkaran S. Thèse Lille 2012

Portage de BMR Portage BMR antérieur: 17,6% (n=35) BLSE (n=30) Pseudomonas aeruginosa (n=5) Risque bactériémie à BMR 34% si portage antérieur 9% si pas de portage (p<0.001) Bactériémies n=198 Portage de BMR antérieur n=35 Pas de portage antérieur n=163 HC à BMR n=14 HC sans BMR n=149 n=12 n=23 Aucune bactériémie à BMR avec même BMR qu’en portage (mais c’est la seule année ou ca été à ce point…..) Balkaran S. Thèse Lille 2012

Monothérapie/association: Aide des méta analyses 47 essais, 7807 patients RR Mortalité monotherapie vs association: 0,85 Echec du traitement Même b-lactamine (9 essais): RR 1,12 (NS) b-lactamines différentes (37 essais): RR 0,86 (significatif) Neutropénie sévère: RR 1,5 (significatif) 29 essais, 4795 épisodes, 1029 bactériémies OR poolé – échec: Monotherapie vs Association = 0.88 Essais en faveur de: Monotherapie : 20 vs Association: 8 Paul. Cochrane Database Systematic Reviews 2003 Furno Lancet ID 2002 Mais, ….. Etudes des années 90. Peu de BGN multirésistants

Recommandations ECIL-4 2011 Stratégie d’escalade Pas d’association Stratégie de désescalade Carbapénème seul BL anti pyo + AG ou FQ Colistine + BL ou rifam Anti G+ si Fdr: SS/CS/pneumonie, colonisation, ILC/PTM Aminoside si Sévère: choc – (pneumonie ???) Suspicion non fermantant (pyo, acineto…) Pipé ou ticar sans inhibiteur Completement crétin à mon avis Risqué en probabiliste Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1826-35. Averbuch et al. Haematologica 2013;98:1836-47.

Anti SARM ou pas ?

Anti SARM & neutropénie Anti SARM: vancomycine/linezolide…. Pour Augmentation fréquence CG+ Pourrait diminuer exposition à antifongiques Couverture des streptocoques qui sont mal couverts par certains protocoles Contre CG+ moins virulents que BGN Effets secondaires Vanco: nephrotoxicité, VRE Linezolide: tox medullaire et neuro coût Peu de réels pathogènes méti-R

Méta-analyses Paul et al JAC 2005; 55: 436-444 13 essais (antérieurs à 1992 !), 2392 patients Pas de différence de mortalité (RR 0,86 si antistaph) Pas de différence de succès global RR 1 Moins de surinfections bactériennes (RR 0,38) en particulier à CG+ (RR 0,21) Plus de néphrotoxicité Vardakas Lancet ID 2005; 5: 431-439 14 essais (antérieurs à 1994 !), 2413 patients Pas de différence de mortalité Pas de différence de succès global Pas de différence de succes ou de mortalité selon Bactériémie/Documentation/Neutropénie sévère/Anti staph initial ou retardé

Paul et al JAC 2005; 55: 436-444

Fièvre persistante à J2 : addition glycopeptides? Cometta et al. CID 2003;37:382-9 Etude randomisée, double aveugle 34 centres (EORTC) Patients fébrile après 48-60 h de tazo monothérapie. Critère: délai apyrexie Vanco 15 mg/kg/12 h, 2 g maxi.

Fièvre persistante à J2 : addition glycopeptides: pas de différence Variable Vancomycine (n = 86) Placebo (n = 79) Décès 5 10 Apyrexie 82 (95) 73 (92) Apyrexie sous le protocole 42 (49) 36 (46) Apyrexie après sortie du protocole 40 (47) 37 (47) Pas d’apyrexie 4 (5) 6 (8) Pas d’apyrexie à J6, quel que soit le traitement 38 (44) 41 (52) Durée avant apyrexie, mediane (IC 95) 3.5 (2.7-4.4) 4.3(3.5-5.1)

Vanco vs linezolide Jaksic et al, CID 2006;42:597-607. 605 patients neutropéniques, randomisés en aveugle LZD 600 /12h Vanco 1g/12h % Vancomycine (n = 301) Linezolide (n = 304) Décès 7.6 5.6 Succès 85.2 87.3 Durée avant apyrexie 6.7 6.4 Effets secondaires 24 17.2

Recommandations ECIL 2006 Glycopeptide grade D’emblée si fièvre Non recommandé I D Fièvre persistante Non recommandé I D Colonisation connue à SARM recommandé III C Sepsis sévère ou choc recommandé III C Infections peau/tissus mous/KT recommandé III C

Traitement initial – IDSA 2010 Pas de prescription empirique d’un glycopeptide (ou autre anti CG+) A1 A discuter si Orientation clinique: peau et tissus mous/CVC Instabilité hémodynamique Freifeld et al – recos IDSA – CID 2011

Allergie bêta-lactamines Allergies croisées peu fréquentes ~2% Péni => Céphalosporines ~1 % Péni => Carbapénèmes Mais ~25% Céphalosporines => Péni Si allergie non sévère Autres sous classes sans Si allergie sévère (choc ana/quincke/TEN/DRESS° Azactam + Aminoside + Vancomycin Quinolone + Aminoside + Vancomycine IDSA allergie vraie (A2): - Clindamycine + Ciprofloxacine ou Aztréonam + Vancomycine Comte D. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 836-42.

CAT si patient toujours fébrile à 48h REEXAMINER le patient REPRELEVER Rechercher infection fongique, foyer profond Ag aspergillaire, TDM thoracique, +/- LBA Imagerie abdominopelvienne, ETT (EI), doppler veineux (cathéter) Sur le plan thérapeutique Adaptation si documentation (A1) Pas d’escalade ATB si patient stable Discuter traitement antifongique probabiliste

Protocole disponible sur infectio-lille.com Choix Lille 2014 Protocole disponible sur infectio-lille.com

Changement pour autre β-lactamine Antibiothérapie des neutropénies fébrile CHRU Lille 2014 Neutropénies courtes (lymphomes, MM - hors autogreffe) ou 1ère semaine de neutropénie chez patient sans ATB/hôpital dans les 3 mois Patient stable: neutropénie fébrile sans signe de gravité Céfotaxime - ou Claventin® 100 mg/kg/j 200 mg/kg/j (max 20g) Sepsis sévère ou portage BMR dans les 12 mois ou HC BGN Gentamicine 100 mg/kg/j 7 mg/kg/j Céfotaxime - ou Claventin® + OU Lévofloxacine si CI: 500mg/12h J1 puis 500mg/j - 3j 200 mg/kg/j (max 20g) Sepsis sévère et portage CONNU de BLSE dans les 12 mois 1 g / 8 h 25 mg/kg /j – 3j Changement pour autre β-lactamine si pas de BLSE aux hémocs/ECBU si BLSE sensible autre βlactamine Méropénème + Amikacine Cipro si CI 400mg/8h – 3j

Changement pour autre β-lactamine Echec 1ère ligne, ou 1ère ligne si > 8j de neutropénie ou patient hospitalisé et/ou sous C3G/quinolones dans les 3 mois Pipé/Tazo Ceftazidime Cefepime 200 mg/kg/j (max 20g) 100 mg/kg/j (max 8g) 60 mg/kg/j (max 6g) Si sepsis sévère ou choc septique ou HC BGN ou portage BLSE Si choc septique/HC CG+/ILC/ceftazidime Ajouter: Vancomycine 40 mg/kg/j + + Amikacine 25 mg/kg /j – 3j Arret si pas de CG+ aux HC Cipro si CI 400mg/8h – 3j Sepsis sévère et portage CONNU de BLSE dans les 12 mois 1 g / 8 h 25 mg/kg /j – 3j Changement pour autre β-lactamine si pas de BLSE aux hémocs/ECBU si BLSE sensible autre βlactamine Méropénème + Amikacine Cipro si CI 400mg/8h – 3j

Adaptation (parfois partielle) ATBGr Cas particulier de P. aeruginosa RÉEVALUATION A 72h SUCCES CLINIQUE ECHEC CLINIQUE HC - HC + HC - Adaptation (parfois partielle) ATBGr Arrêt aminoside/FQ J3 Selon clinique/ATCD/BMR Modif b-lactamine Arret vanco si HC- Poursuite même TT jusqu’à J5 Sortie neutropénie: Arret b-lactamine (7j TT min) Neutropénie < 7j Amorce de remontée de PNN: Discuter arret ATB si 7j TT min et 72h apyrexie min Antifongique Scan tho Neutropénie > 7j 3ème ligne: «rattrapage» = Cas par cas Cas particulier de P. aeruginosa Pas d’éléments prédictifs de souches multirésistantes Choc ou ATCD portage/infection PA BMR ou HC à BGN et patient pas amélioré sous traitement initial: discuter Colimycine:charge de 9MU puis 150000 UI/Kg en 2 perfs (max 6 MU x 2) + 2 autres molécules selon ATBG 1 blactamine (ex ceftazidime bolus 2g, puis 100mg/kg/j) + amikacine 25 mg/kg voire fosfomycine 4g/6h)

Tout est évolutif Ce qu’on a changé en 2014 Définition d’un délai de 12 mois pour prise en compte portage BLSE Ajout systématique aminoside pour ce risque en vue d’épargne des carbapénèmes Remplacement imi par méro pour tolérance neuro Passage colistine en 2 au lieu de 3 perfs Ce qu’on va regarder pour la version 2015 Evolution écologie HC Proportion BLSE Cohorte de LA chez qui on arrête les ATB à 8j d’apyrexie, même si aplasie Carbapénémases Elles sont à nos portes Obsession de l’épargne des carbapénèmes (et pas que pour l’hémato !)

Dans la NF, ne pas oublier le fongique… TT probabiliste/préemptif Sur T°, Ag, bDG, image TDM….. Ambisome ou caspo Scanner thoracique rapide Si pas d’anomalies, arrêt AF (repasser en prophylaxie s’il y en avait une) Si anomalie, discuter LBA et passer en traitement Curatif Asperg: vori, sinon ambisome, sinon caspo mais bof Candida: caspo, sinon ambisome, sinon vori. Adapter a ATFG GM et bDG 2/sem si neutropénie Scanner facile Dosage systématique posa/vori (po et IV)

Conclusion Explosion des multirésistances Utilisez le web Suivez votre écologie Renforcez les précautions d’hygiène Epargnez les molécules Utilisez le web Inspiration/protocoles: www.infectio-lille.com Recos ECIL: www.kobe.fr/ecil/home.htm