Introduction Pronostic des arrêts cardiaques extra hospitaliers : vital et fonctionnel neurologique Intérêt de l’hypothermie dans la neuroprotection dans le cadre d’ACR récupéré sur rythme choquable (2 études uniquement dans le NEJM 2002) Effet délétère de la fièvre sur le pronostic neurologique La question se pose: est-ce l’hypothermie ou la prévention de l’hyperthermie qui améliore le pronostic neurologique des ACR récupérés?

Objectif Rechercher les bénéfices/risques de deux régimes de température cible après ACR

Matériels et méthodes Etude randomisée (ratio 1:1) 36 réanimations en Europe et en Australie

Matériels et méthodes Population: Critères d’exclusion: > 18 ans Score de Glasgow < 8 ACR présumé d’origine cardiaque quelque soit le rythme initial > 20 minutes de circulation spontanée après récupération (fin de la « ressuscitation » définie comme un retour à une circulation spontanée efficace > 20 minutes) (1) Critères d’exclusion: Low flow > 240 minutes Absence de témoin avec asystolie comme premier rythme Hémorragie intracrânienne ou AVC suspecté Température initiale < 30°C (1) Jacobs I, Nadkarni V, Bahr J et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary ressuscitation outcome reports : update and simplification of the Ustein templates for resuscitation registries: a statement for healthcare professionnals from a task force of the International Liaison Committee on Ressuscitation (American Heart Association, European Ressuscitation Council, New Zealand Ressuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Ressuscitation Councils of Southern Africa). Circulation 2004; 110:385-97.

Matériels et Méthodes Méthodes: 36 heures depuis le début de la randomisation pour atteindre la température cible (33°C ou 36°C) sous sédation Atteindre la température cible le plus rapidement possible Utilisation de méthode de refroidissement interne ou externe Après 28 heures à la température cible, réchauffement progressif jusqu’à 37°C de 0.5 en 0.5°C par heure. Après 36 heures, tentative de levée des sédations Toujours maintenir les patients inconscients à une T° < 37.5°C pour prévention de la fièvre Evaluation neurologique à 72 heures en aveugle

Matériels et méthodes Critère de jugement principal: mortalité toute cause à 180 jours après l’inclusion Critères de jugement secondaires: déficit neurologique ou état de mort encéphalique à 180 jours Défini selon le score Cerebral Performance Category (CPC) entre 3 et 5 Rankin score entre 4 et 6

Résultats Population: 950 patients 476 dans le groupe 33°C 474 dans le groupe 36°C Rythme choquable dans 80% des cas environ NF entre 0 et 2 minutes LF entre 16 et 40 minutes Pareil dans les deux groupes donc in fine, même pronostic pour chaque groupe

Résultats: population (suite) 40% de SCA ST+

Résultats

Temps de sédation, temps de ventilation mécanique, temps de séjours (en heure) quasi identique dans chaque groupe Plutôt tendance à un temps de ventilation mécanique et de d’heures d’hospitalisation moindres pour le groupe 36°C

Résultats: adverse outcomes Evénements indésirables graves : 439 patients sur 472 dans le groupe 33°C (93%) 417 sur 464 patients dans le groupe 36°C (90%) RR 1.03 IC 95% [1-1.08] p=0.09 Hypokaliémie dans le groupe 33°C:19% vs 16% (p=0.02)

Conclusion Pas de différence significative en terme de mortalité ou de pronostic neurologique entre groupe 33°C et groupe 36°C après un ACR extra hospitalier récupéré Pas de différence significative en terme de complication de l’hypothermie par rapport à une température de 36°C (même si plus d’hypokaliémie, plus de saignement au point de ponction des cathéters, de pneumonie)

Discussion Permettre une prise en charge rapide des patients ACR extra hospitalier (plus de nécessité d’hypothermie rapide?) Eviter les complications de l’hypothermie

Conclusion Au total, cet article paru dans le NEJM infirme l’hypothèse de l’hypothermie thérapeutique post ACR. En effet, grâce à une méthodologie peu criticable, il est mis en évidence qu’il n’y a aucune différence sur la mortalité toute cause (critère de jugement principal fort) entre 33 et 36° (soit par extension, l’hypothermie et la normothermie). On montre surtout par cet article que ce sont probablement des épisodes d’hyperthermie qui grèvent le pronostic des patients en post ACR et qu’il suffirait de traiter/prévenir ces épisodes (facile à mettre en pratique). Pour rappel, l’hypothermie a également des complications (hypokaliémies, tendance aux troubles de l’hémostase et pneumopathies). Cet article semble ainsi sonner le glas de l’hypothermie en réanimation, bonne nouvelle pour les services situés en bord de plage…