V. VERMEERE-MERLEN, G. FLEURY, LA SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE V. VERMEERE-MERLEN, G. FLEURY, C. BOICHOT, B. BEROLATTI NUCLEARIS Chalon - Le Creusot 22 Mars 2012

Scintigraphie pulmonaire Scintigraphie de ventilation + Scintigraphie de perfusion

Scintigraphie de ventilation Inhalation d’un radio-traceur : Aérosols téchnétiés (Technegas) [Krypton (Kr 81m)] Demande au patient de respirer un gaz qui va se concentrer dans les alvéoles pulmonaires Patient est placé sous l’appareil de détection (gamma caméra) en décubitus dorsal pour l’acquisition des images: Clichés planaires (incidences FA,FP,OPG, OPD, OAG, OAD,PD, PG) et/ou tomographie  Distribution régionale de la ventilation 2 types de traceurs: - Aérosols téchnétiés: aérosols de carbone marqués au Tc99m (140keV/6h) 2 à 5 inspirations dans une salle de ventilation puis acquisition des images de ventilation. - Krypton (190 keV et T1/2= 13s) inhalation continue au masque pendant l’acquisition des images. Intérêt: possibilité d’acquisition simultanée des images de ventilation et de perfusion puisque le pic énergétique du Krypton (190 keV) est différent de celui du Technétium, qui est le traceur utilisé pour la perfusion (140 keV). Acquisition réalisée en DD Souvent 6 incidences : FA, FP, OPD, OPG,+/- PD, PG ou OAD, OAG.

Scintigraphie de perfusion Réalisée après la scintigraphie de ventilation (si ventilation avec aérosols technétiés) Traceur: macro-agrégats de sérum albumine humaine marqués au Tc99m Injection IV en décubitus dorsal, sur la table de la gamma caméra Puis acquisition des images : mêmes incidences que la ventilation et/ou tomographie → Distribution régionale de la perfusion Particules se bloquent dans le réseau pré-capillaire pulmonaire puis dégradation et fragmentation dans le SRE: les zones peu ou pas perfusées apparaissent hypo ou non fixantes (défects perfusionnels). Si ventilation au technétium: acquisition des images de ventilation puis acquisition des images de perfusion (activité injectée lors de la perfusion déterminée de façon à obtenir un taux de comptage en perfusion 4x > à la ventilation). Si ventilation au krypton : acquisition simultanée des images de ventilation et de perfusion en même temps (gain de temps).

Scintigraphie pulmonaire Ventilation Perfusion

INDICATIONS Embolie pulmonaire +++ Bilan fonctionnel pré-opératoire Recherche de shunt droit-gauche Surveillance de malformation congénitale (sténose artère pulmonaire)

Précautions et contre indications Pas de contre-indication absolue: rapport bénéfice/risque favorable Si grossesse: perfusion seule (→ limiter l’irradiation) Si allaitement: arrêt transitoire 12 h après l’examen Aucune préparation, pas besoin d’être à jeun, pas de modification de traitement nécessaire Limites de l’examen: Coopération du patient Décubitus dorsal 30 min Anomalies radiologiques, pathologies pulmonaires connue (BPCO, épanchements…) Contre-indication relative: non coopération du patient, et impossibilité de supporter le décubitus dorsal

Interprétation Renseignements cliniques +/- paracliniques Antécédents (thrombo-emboliques, cardio-pulmonaires…) RP récente / TDM +/- ancienne scintigraphie

Interprétation Etude de la perfusion ++ Comparaison ventilation - perfusion Perfusion normale = pas d’EP (VPN élevée) Défect perfusionnel sytématisé-normoventilé = embolie récente Défect de perfusion + défect ventilatoire en regard = trouble mixte - peu spécifique: embolie semi-récente, séquellaire, surinfectée, BPCO, asthme,… - interprétation délicate selon le caractère systématisé ou non du défect perfusionnel, selon les antécédents… Embolie semi-récente/séquellaire: théoriquement adaptation ventilatoire en regard du défect perfusionnel

Segmentation pulmonaire Interprétation Segmentation pulmonaire

Indications dans la MVTE Suspicion d’embolie pulmonaire récente Si résultat litigieux → intérêt parfois d’un contrôle précoce après traitement anticoagulant d’épreuve Suivi d’EP: contrôle systématique en fin de traitement → à la recherche d’éventuelles séquelles post-emboliques → document de référence en cas de suspicion de récidive Suspicion de récidive Bilan HTAP: recherche d’emboles anciens Recherche systématique d’EP sur TVP?

Cas 1: Suspicion d’EP Ventilation Perfusion → Pas d’EP Femme de 29 ans. Contexte de post partum. Douleur basi-thoracique droite EP? Scintigraphie pulmonaire: Ventilation et perfusion homogènes. → pas d’embolie. → Pas d’EP

Cas 2: suspicion d’EP Ventilation Perfusion → EP récente Patiente en surcharge pondérale. Insuffisance veineuse. Allergie à l’iode (oedème de Quincke) → pas d’angioscanner Dyspnée brutale. ECG: Tachycardie GDS: hypoxie normocapnie RP:RAS → EP? Scintigraphie pulmonaire: Ventilation: homogène de façon bilatérale Perfusion: multiples défects perfusionnels systématisés bilatéraux CCL: processus emboligène bilatéral récent → EP récente

Cas 2: contrôle post-thérapeutique Ventilation Perfusion Patiente en surcharge pondérale. Insuffisance veineuse. Allergie à l’iode (oedème de Quincke) → pas d’angioscanner Dyspnée brutale. ECG: Tachycardie GDS: hypoxie normocapnie RP:RAS → EP? Scintigraphie pulmonaire: Ventilation: homogène de façon bilatérale Perfusion: multiples défects perfusionnels systématisés bilatéraux CCL: processus emboligène bilatéral récent → séquelles post-emboliques - pas d’adaptation ventilatoire

Cas 3: suivi post-EP Ventilation Perfusion Antécédents d’EP massive bilatérale en 2011 sur thrombose veineuse profonde du membre inférieur gauche. Dyspnée. Demande de scintigraphie pulmonaire à la recherche de signes d’EP récente ou de séquelles post-emboliques. Scintigraphie pulmonaire: ventilation et perfusion homogènes. -> pas de séquelle ni d’argument en faveur d’une EP récente. Ventilation Perfusion

Cas 4: suspicion de récidive Perfusion de contrôle Après 10j d’anticoagulants Scintigraphie pulmonaire Femme de 36 ans ATCD d’EP massive en 1994 .Récidive en 2004. Pas scintigraphie de référence pas de contrôle post-thérapeutique. douleurs thoraciques atypiques basi-thoraciques gauches et précordiales avec gêne respiratoire sans réelle dyspnée. Recherche de récidive embolique. Scintigraphie pulmonaire: défect de perfusion normo-ventilé: théoriquement : EP récente. Mais pourrait aussi être séquelle sans adaptation ventilatoire: propose un contrôle perfusionnel après 10j de traitement anticoagulant: si reperfusion précoce: récidive EP récente; si pas de reperfusion précoce: séquelle → séquelle embolique, pas de récidive d’embolie pulmonaire récente. Perfusion Ventilation Perfusion

Cas 5: suspicion de récidive Patient de 91 ans ATCDT d’embolie pulmonaire il y a 30 ans et en 2001. Alitement prolongé du à des malaises hypotensifs orthostatiques. Sous traitement anticoagulant mais pas à dose efficace. Signes d’IVD D-Dimères>1000 Suspiscion d’EP RP:coupole diaphragmatique droite surélevée En notre possession scintigraphie diagnostique de 10/01 montrant des défects systématisés bilatéraux très étendus Pas d’examen scintigraphique de référence en fin de traitement Ventilation: assez homogène aspect surélevé de la coupole diaphragmatique droite Perfusion: petits défects périphériques plus ou moins systématisés CCL: impossibilité en l’absence d’examen de référence de fin de traitement de trancher entre des micro emboles périphériques récents ou des images séquellaires de 2001 sur des territoires globalement bien reperfusés. Ventilation Perfusion

Cas 6: EP periphérique non vue à l’angioscanner Patient de 91 ans ATCDT d’embolie pulmonaire il y a 30 ans et en 2001. Alitement prolongé du à des malaises hypotensifs orthostatiques. Sous traitement anticoagulant mais pas à dose efficace. Signes d’IVD D-Dimères>1000 Suspiscion d’EP RP:coupole diaphragmatique droite surélevée En notre possession scintigraphie diagnostique de 10/01 montrant des défects systématisés bilatéraux très étendus Pas d’examen scintigraphique de référence en fin de traitement Ventilation: assez homogène aspect surélevé de la coupole diaphragmatique droite Perfusion: petits défects périphériques plus ou moins systématisés CCL: impossibilité en l’absence d’examen de référence de fin de traitement de trancher entre des micro emboles périphériques récents ou des images séquellaires de 2001 sur des territoires globalement bien reperfusés. Perf Vent Perf Vent

Conclusion Réalisation simple, bonne innocuité Pas de contre-indication Intérêt +++ dans le diagnostic d’EP Nécessité d’avoir renseignements cliniques, para-cliniques (imagerie) Intérêt du contrôle post-thérapeutique systématique → suspicion de récidive Intérêt parfois d’un contrôle précoce après traitement anticoagulant d’épreuve

Angio TDM vs scintigraphie pulmonaire 2 examens pour le bilan d’EP Suivant le contexte et la disponibilité Plutôt scintigraphie si: Allergie iode, Insuffisance rénale Femme enceinte Recherche de micro-emboles, Faible probabilité clinique Suivi, contrôle post-thérapeutique RP normale