Bibliographie Camille Bombled Le 12 Juillet 2012 Service d’Anesthésie INTERET DE L’ONDANSETRON IV AVANT CESARIENNE EN PREVENTION DE L’HYPOTENSION POST RACHIANESTHESIE Bibliographie Camille Bombled Le 12 Juillet 2012 Service d’Anesthésie

ETUDE Randomisée Double aveugle vs placebo IJOA Janvier 2012 AUTEURS T.Sahoo, C.SenDasgupta, A.Goswami, A.Hazra Department of Anaesthesiology, Institute of Post Graduate medical Education & Research, Kokata, India

INTRODUCTION

LA RACHIANESTHESIE …MAIS Méthode de choix… Retentissement hémodynamique: Hypotension ++ Bradycardie …MAIS

LE REFLEXE DE BEZOLD-JARISH BAISSE DE LA VOLEMIE +++ Tronc Cerebral Nerf Vague VG VD - + + 5 HT3 R MECANO R + BRADYCARDIE VASOPLEGIE HYPOTENSION SEROTONINE THROMBOCYTE

L’ONDANSETRON (Zophren®) Antagoniste des Récepteurs 5HT3 à la sérotonine AMM en prévention et traitement des NVPO Traitement du prurit

OBJECTIFS DE L’ETUDE Hypothèse: l’antagonisation des récepteurs 5HT3 par l’administration d’ondansétron IV pourrait réduire l’hypotension et la bradycardie observée après une rachianesthésie par inhibition du réflexe de Bezold-Jarish

METHODOLOGIE

CRITERES D’INCLUSION Femmes entre 20 et 40 ans ASA I Programmées pour césarienne du segment inférieur

CRITERES D’EXCLUSION CI à la rachianesthésie Hypersensibilité à l’ondansetron ou aux AL HTA, Insuffisance Cardiaque TTT par IRS ou Triptans

CONCEPTION DE L’ETUDE Mesure de la PNI et de la FC 5 min avant la rachianesthésie GROUPE O GROUPE S 4 mg d’Ondansetron IVL 10 ml de Serum phy dans 10 ml de Serum Phy VVP 18G, Scope, SpO2 Mesure de la PNI et de la FC 1mg/Kg de Ranitidine 0.4 mg/Kg de Metoclopramide Pré-remplissage par 10mL/Kg de RL sur 30 min VS

PROTOCOLE SI COMPLICATIONS… Rachianesthésie en position assise, L3-L4 ou L4-L5 Induction par 2ml de Bupivacaïne hyperbare 0.5% SI COMPLICATIONS… Hypotension : 50 µg d’Ephédrine Bradycardie : 0.3 mg d’Atropine Douleur : 25 mg de Tramadol et 50 µg de Fentanyl Nausées et vomissements : 12.5 mg de Promethazine IV

PARAMETRES MESURES HEMODYNAMIQUE QUAND ?? Second anesthésiste (double aveugle) HEMODYNAMIQUE FC PAS PAD PAM ANNEXES : nausées, vomissements, inconfort, douleur QUAND ?? Induction toutes les 2 min pendant 20 min toutes les 5 min jusqu’à la fin de l’intervention

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL PRESSION ARTERIELLE MOYENNE (PAM) Critères de jugement secondaires: PAS PAD FC Nausées Vomissements Douleur Niveau de la rachianesthésie Consommation d’Ephédrine et Atropine

RESULTATS

CARACTERISTIQUES GENERALES 26 patientes incluses dans chaque groupe Pas de différence significative dans la composition des deux groupes GROUPE O GROUPE S (n = 26) (n = 26) P AGE (années) 26,3 ± 5,07 25,4 ± 4,19 0,476 Poids (Kg) 63,4 ± 6,57 64,4 ±6,55 0,578

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : LA PAM 6 min

CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE : LA FC

CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE: LE NIVEAU DE LA RACHI

CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES Différence statistiquement significative sur la PAS Pas de différence significative sur la PAD Pas de différence significative pour l’utilisation d’Atropine ni Fentanyl Groupe 0 Groupe S P Douleur 3 5 0,703 Vasopresseur 2 11 0,009 Bradycardie 0,49 Nausées 1 7 0,049

DISCUSSION DES RESULTATS EN COHERENCE AVEC LES ETUDES PRECEDENTES Etudes chez l’animal Etudes chez l’Homme Essai clinique controlé, randomisé en double aveugle sur des patients de 20 à 70 ans: 8mg d’Ondansetron diminuait significativement l’incidence de l’hypotension (PAS) et de de la bradycardie sans effet sur la PAD (Owczuk, Reg Anesth Pain Med 2008) Case report sur la réversibilité d’une asystolie post rachianesthésie (Martinek CJA 2004)

COMMENTAIRES

POINTS FORTS DE L’ETUDE Assez bonne methodologie Critère de jugement principal clinique Molécule peu onéreuse Efficacité déjà connue dans traitement des NVPO et du prurit

POINTS FAIBLES DE L’ETUDE Pertinence clinique: Répercussion directe maternofoetale?? Hypoxie maternelle? Hypoxie fœtale? CRITERE DE JUGEMENT INTERMEDIAIRE +++ Mesures répétées de la PAM Inflation du risque α Pas d’étude de dose Effet dose-réponse?? Manque de puissance pour les critères de jugement secondaires Présentation des résultats

QUE DIT LA SFAR ?? Doses minimales efficaces d’AL Décubitus latéral gauche chez la femme enceinte Administration de vasopresseurs: Ephedrine Phenyléphrine Voir Adrénaline Solutés de remplissage cristalloïdes (1ere intention) ou colloïdes (Voluven +++) Contention bilatérale, forte des MI Atropine si bradycardie Précoce+++ sans attendre l'hypotension profonde ou prolongée…

CONCLUSION

L’Ondansétron 4mg IV 5min avant une rachianesthésie pour césarienne programmée diminue significativement la baisse de la PAM. Bénéfice en association avec un pré remplissage Découverte de nouvelles propriétés d’une molécule déjà utilisée Attente de données sur la morbidité foeto-maternelle associée à une chute de la PAM Necessité d’une étude de plus grande ampleur avec critère de jugement principal + solide… …pH fœtal? Lactates?

MERCI!!!I