Les troubles du transit intestinal Constipation Diarrhée

Introduction Un transit intestinal est dit « normal ?» quand : Les selles sont moulées , Poids des selles entre 150 et 200 g /jour 1 à 3 défécations quotidiennes, Les selles de coloration brune par les pigments biliaires Composition des selles: 75 % d’eau+ résidus alimentaires non digestibles

La constipation Définition: association d’un ralentissement du transit + une déshydratation des selles Cliniquement, elle se traduit par: Des défécations rares (< 3 défécations / semaine), ou un poids moyen de selles inférieur à 35 g / jour, ou un poids sec des selles >25 %. La constipation est à différencier de ce que le patient peut appeler constipation : Une selle quotidienne trop dure Une sensation d’exonération ou d’évacuation incomplète, Des douleurs ano-rectales Une occlusion: une interruption totale du transit intestinal

Mécanismes physio-pathologiques de la constipation Un trouble de la progression sur l’ensemble du côlon et/ou Un trouble de l’évacuation au niveau du sigmoïde ou de la sphère ano- rectale. La constipation peut être: Isolée souvent primitive: la constipation maladie Secondaire à une affection digestive ou extra-digestive constituant alors la constipation symptôme

Etiologie des constipations La constipation maladie ou apparemment « primitive » Une insuffisance d’hydratation des selles ou Un trouble acquis de la fonction de défécation: consécutif à un refus ou un oubli du patient de la fonction de défécation par contrainte horaire professionnelle, ou éducative,.. La constipation symptôme :elle résulte d’une anomalie Ralentissant le transit colique ou affectant les mécanismes normaux de la défécation.

Etiologie des constipations: La constipation symptôme Constipation consécutive à une pathologie extra-digestive : Maladies endocriniennes :diabète, hypothyroïdie, Maladie neurologique : maladie de Parkinson, Désordres hydro- électrolytiques :hypokaliémie par la prise de laxatifs irritants, hypercalcémie Prise de médicaments : psychotropes, opiacés, sédatifs…… Constipation consécutive à des pathologies digestives : Obstacle colo rectal : tumeur Trouble de la motricité du côlon : mégacôlon congénital ou maladie de Hirschsprung (absence de cellules ganglionnaires dans les plexus myentériques du rectum et du sigmoïde avec perte du reflex recto-anal inhibiteur) Trouble de la fonction défécatoire ano-rectale = constipation terminale ou dyschésies rectales. La dyschésie : une difficulté à évacuer les selles par perturbations des mécanismes ano-rectaux de la défécation

Constipation : interrogatoire (1) Caractère des selles : Fréquence Irrégularité des défécations: Émission d’une selle bouchon puis de selles liquides évoquant une fausse diarrhée Présence de scybales: petits fragments compacts de matières fécales déshydratées, souvent associées à une fausse diarrhée  Mode de début et évolution : constipation aiguë récente et transitoire, constipation récente et persistante devant faire éliminer une cause organique et en particulier un cancer colo-rectal, constipation ancienne et chronique, évoquant plutôt une cause fonctionnelle.  

Constipation : interrogatoire (2) Facteurs déclenchants : prise de nouveaux médicaments, modification des habitudes alimentaires avec diminution des apports hydriques et en fibres, alitement… Manœuvres digitales pour faciliter l’exonération et la défécation, évocatrices d’une dyschésie anorectale Antécédents chirurgicaux et obstétricaux en cas de dyschésie Symptômes associés souvent d’alarme: vomissements et météorisme: un syndrome occlusif émission de selles anormales avec glaires et/ou sang (rectorragies) devant faire rechercher une cause organique à type de colite ou de tumeur.  

Constipation : examen physique Examen abdominal : Percussion: distension et tympanisme? Palpation : masse tumorale? Examen proctologique : Inspection de la marge anale le patient étant en position genu-pectorale (à genou, pencher en avant, en creusant le dos) ou un décubitus latéral gauche. Toucher rectal: la présence de selles dans l’ampoule rectale? Présence de fécalome ?( matières fécales déshydratées, accumulées dans le rectum, formant un amas dense, impossible à expulser) La couleur des selles et la présence de sang sur le doigtier, une masse palpable?

Constipation : examens complémentaires Indications: Constipation récente Symptôme d’alerte Résistance à un traitement symptomatique de courte durée Moyens : Coloscopie totale : Mesure du temps de transit colique :Ralentissement du transit global ou segmentaire localisé au niveau du côlon droit, du côlon gauche, du recto- sigmoïde? En cas de troubles de l’évacuation et de suspicion de dyschésie ano-rectale: Manométrie ano-rectale Défécographie : examen radiologique de la défécation d’un bol fécal radio- opaque IRM 

Constipation : examens complémentaires

La diarrhée Définition Emissions quotidiennes de selles Trop fréquentes (>3 par jour) Trop abondantes (poids > 300g/j), Liquides ou très molles (poids sec < 25 %). Définition de l’OMS: au moins 3 selles très molles à liquides par jour Diarrhée aiguë: Survenue brutale, Habituellement hydrique ou hydro électrolytique Durée: quelques jours ( < 2 semaines ) Pas de récidive à court terme Diarrhée chronique: évolution depuis au moins 3 semaines consécutives

La diarrhée: interrogatoire État du transit antérieur +++ Caractères de la diarrhée: Installation : progressive ou brutale Évolution: continue? Rémissions spontanées? Horaire de survenue: diurne, nocturne Influence des repas: post prandiale , du jeune Fréquence: nombre de selles/ j Impériosité?; Incontinence? Aspect des selles: moulées; molles; pâteuses, graisseuse; présence d’aliments non digérés; présence de glaire, de sang, de pus.. Prise médicamenteuse: laxatifs , antibiotiques … Signes associés: douleurs abdominales; vomissements; anorexie; amaigrissement Antécédents personnels et familiaux

La diarrhée aigue Elle est habituellement hydrique ou hydro-électrolytique, consécutive à une hypersecrétion par l’intestin grêle. Plus rarement, elle est constituée de glaires et de sang, Parfois de pus sans matière fécale, constitue un syndrome dysentérique Toutes les diarrhées provoquent des douleurs abdominales appelées coliques abdominales.

La diarrhée aigue Le syndrome dysentérique: Evacuations glaireuses et sanglantes pouvant ne pas contenir de matières fécales Souvent associé à des douleurs plus intenses et peuvent être associées à des douleurs particulières appelées épreintes ou ténesme les épreintes :douleurs de l’hypogastre précédent les exonérations et les défécations, liées à un spasme du rectosigmoïde un ténesme : tension douloureuse de l’anus avec sensations de brûlure et envies continuelles d’aller à la selle Signe une atteinte invasive de la paroi colique et/ ou rectale

Etiologies et mécanismes des diarrhées aiguës Infectieuses : Bactériennes: 2 mécanismes Invasion par le micro organisme: un syndrome dysentérique, ou Production d’une entérotoxine avec adhésion entérocytaire La diarrhée est de type hydro-électrolytique cholériforme, sans lésion muqueuse histologique sans bactériémie Parasitaires: Amibiase Virales: +++ Médicamenteuses

Diarrhées aiguës: interrogatoire (1) L’interrogatoire recherchera un contexte spécifique de survenue En faveur d’une origine infectieuse de la diarrhée aiguë Contexte épidémique: voyage récent en zone tropicale ou dans le bassin méditerranéen cas similaire dans l’entourage Prise d’aliments vecteurs d’agents infectieux responsables de diarrhées aiguës (coquillages, œuf cru, produits laitiers non pasteurisés, viande de bœuf insuffisamment cuite). Prise récente de médicaments ou d’antibiotiques, Immuno –dépression: Spontanée : SIDA Induite : chimiothérapie

Diarrhées aiguës: interrogatoire (2) Caractéristiques pouvant évoquer un mécanisme : les diarrhées sécrétoires: témoignant d’une atteinte de l’intestin grêle Incubation courte de quelques heures, Selles aqueuses, de volume abondant Douleurs abdominales modérées, Manifestations générales ou systémiques :rares Les diarrhée de type lésionnel : Incubation de quelques jours, Selles glairo-sanglantes, de volume modéré, Douleurs abdominales plus intenses, Syndrome dysentérique associé +/- Manifestations systémiques associées +/-

Diarrhées aiguës Examen physique : Signes de déshydratation: Soif ,sécheresse muqueuse, hypotension, tachycardie, oligurie, .. Une fièvre … Examens complémentaires Une diarrhée aiguë durant plus de 3 jours ou fébrile :doit faire recourir à un examen bactériologique des selles, coproculture et parasitologique des selles, si possible renouvelé 3 jours consécutifs La présence de signes d’alerte/ selles glairo-sanglantes ou un syndrome dysentérique doit faire réaliser une exploration endoscopique du côlon

La diarrhée chronique Il faut éliminer: Définition: émission quotidienne de plus de 3 selles molles ou liquides pendant au moins 3 semaines consécutives Il faut éliminer: une fausse diarrhée: poids de selles < 300 g par 24 h, hyper-sécrétion mucipare électrolytique (tumeur villeuse ) une fausse diarrhée chez les constipés chroniques avec irritation et hypersécrétions de la muqueuse recto colique en réaction à la stagnation de matières déshydratées. Incontinence anale  Classification des diarrhées chroniques/ mécanismes

Principales étiologies: Les diarrhées chroniques motrices par accélération du transit : Caractéristiques: Selles nombreuses (> 5/j) mais de petit volume (< 500 g/j), d’allure hydrique Présence dans les selles de résidus alimentaires ingérés le jour même Horaire matinal et post-prandial des selles, rareté des selles nocturnes Absence habituelle de douleurs abdominales Amélioration par la prise de ralentisseurs du transit Absence d’AEG, de déshydratation, de signes de carence Principales étiologies: Troubles fonctionnels intestinaux Causes hormonales: ex: hyperthyroïdie Causes neurologiques: ex: neuropathie diabétique

Les diarrhées chroniques par malabsorption: Altération de l’entérocyte ou maldigestion intra-luminale Caractéristiques cliniques: Diarrhée graisseuse (stéatorrhée) ou hydrique Douleurs abdominales inconstantes Amaigrissement, asthénie, Œdèmes, anasarque, syndrome anémique, hémorragique.. Douleurs osseuses (carence en vitamine D et calcium) ; lésions de la peau et des phanères Signes biologiques: Hypoalbuminémie, hypoprotidémie ; hypo (calcémie, phosphorémie, magnésémie) ; anémie Dosage de graisses dans les selles augmenté (stéatorrhée > 6 g/j)

Les diarrhées chroniques par malabsorption (2): Principales étiologies: Malabsorptions d’origine pariétale intestinale: Atrophies villositaires: maladie coeliaque +++ Les entérocolites inflammatoires de l’intestin grêle (maladie de Crohn), Entérite radique (séquelles de radiothérapie) Une atteinte infectieuse (maladie de Whipple, lambliase) Malabsorptions d’origine pancréatique et biliaire: Insuffisance pancréatique exocrine: ex: pancréatite chronique Insuffisance en sels biliaires: cholestase chronique

Diarrhée sécrétoire par sécrétion intestinale hydro-électrolytique, Diarrhée osmotique: secondaires à l’ingestion de solutés partiellement ou non absorbables qui entraînent un appel osmotique d’eau et d’électrolytes dans le grêle Exemples: Déficit en lactase; prise de laxatifs osmotiques Diarrhée sécrétoire par sécrétion intestinale hydro-électrolytique, les selles sont abondantes (> 1 litre / 24 heures) ne cédant pas au jeûne Exemples: laxatifs irritants, tumeurs villeuses coliques

Entéropathie exsudative: Fuite protéique dans la lumière intestinale secondaire à: Une altération de l’épithélium intestinal: maladie colique inflammatoire Un obstacle au retour lymphatique: adénopathies intraabdominales Caractéristiques cliniques: la diarrhée est souvent modérée Association à une dénutrition II aire à une hypoalbuminémie œdèmes des membres inférieurs, ou épanchement chyleux abdominal ou pleural

Les ictères

Introduction L'ictère est une coloration jaune des conjonctives et des téguments( peau et muqueuses) II aire à l’accumulation de bilirubine dans le sang L‘ ictère peut être plus ou moins intense: Subictère: bilirubine sérique > 30µmol/L Ictère franc : bilirubine sérique > 50µmol/L Ictère intense: la peau peut avoir des reflets verdâtres Il doit être rechercher à la lumière naturelle on distingue deux types d'ictère : Ictère à bilirubine libre ; Ictère à bilirubine conjuguée

Métabolisme normal de la bilirubine urobiline stercobiline

Les ictères à bilirubine non conjuguée « libre » Mécanismes : Hyper production de bilirubine libre par hémolyse. Déficit génétique de la glucuro-conjugaison La production de bilirubine libre est normale Maladie de Gilbert ou syndrome de Crigler-Najar Tableau clinique: Ictère modéré sans prurit Urines claires, selles foncées

Les ictères à bilirubine libre

Les ictères à bilirubine libre

Diagnostic des ictères à bilirubine libre Ictère à bilirubine libre Hémolyse Syndrome de Gilbert - anémie -  bilirubine libre <50µmol/l - haptoglobine - GGT, Ph.Alc,transa N - réticulocytes

Les ictères à bilirubine conjuguée Conséquence du reflux dans le milieu intérieur de la bilirubine déjà conjuguée Mécanismes: . Obstruction de l’arbre biliaire Un dysfonctionnement des hépatocytes Diminution ou un arrêt de la sécrétion biliaire dans le duodénum Cholestase

Les ictères à bilirubine conjuguée Cholestase intra-hépatique due soit à: Une altération des systèmes de transport et de sécrétion de la bile par les hépatocytes (cholestase hépatocellulaire ou canaliculaire) Une obstruction des voies biliaires intra-hépatiques Cholestase extra-hépatique / obstruction des voies biliaires extra hépatiques

Rappel anatomique Cholestase extrahépatque

Conséquences de la cholestase Foie taille Selles décoloration, SB Urines foncées/BC soluble Sang Bil C, sels biliaires. Enzymes de cholestase Voies biliaires dilatation si CEH

Diagnostic étiologique des ictères à BC Éléments du diagnostic Étiologies

Éléments du diagnostic étiologique des ictères à BC Interrogatoire Antécédents et/ou terrain : lithiase biliaire? Prise médicamenteuse? Transfusion ? Alcoolisme chronique, Professions exposées, toxicomanie …. Mode d'installation de l'ictère Récidivant ou progressif Phase pré-ictérique :céphalées, douleurs articulaires et troubles digestifs Ictère nu ou signes associés: Urines foncées et de selles décolorées; prurit Fièvre , douleurs, Altération de l'état général

Éléments du diagnostic étiologique des ictères à BC Examen clinique Insuffisance hépatocellulaire Hypertension portale Hépatomégalie/ caractères Grosse vésicule? Masse intra-abdominale Examens biologiques NFS, plaquettes Bilirubine totale et conjuguée Transaminases , phosphatases alcalines, gamma-GT Marqueurs des hépatites virales A, B et C

Éléments du diagnostic étiologique des ictères à BC Examens morphologiques Échographie abdominale +++ le premier examen à réaliser Dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques? Tomodensitométrie abdominale : cancer du pancréas ? Écho -endoscopie bilio-pancréatique Bili -IRM : explore les voies biliaires intra et extra hépathique. Ponction Biopsie du Foie : cholestase intra-hépatique ++ Cholangiographie rétrograde endoscopique : Opacification des voies biliaires par la papille Intérêt : thérapeutique

Échographie abdominale Ictère cholestatique Échographie abdominale VOIE BILIAIRE PRINCIPALE FINE VOIE BILIAIRE PRINCIPALE DILATEE Cholestase intra hépatique: Cholestase extra hépatique: sérologies, PBF Écho endo; biliIRM; TDM..

Étiologies de l’ictère à BC Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte extra-hépatique Lithiase de la voie biliaire principale : Antécédents de colique hépatique Obstacle incomplet Angiocholite aigue ?( douleurs-fièvre-ictère en moins de 72 heures) Cancer de la tête du pancréas : Obstacle complet Ictère nu d’intensité croissante Grosse vésicule palpaple Ampullome vatérien Symptomatologie = cancer de la tête du pancréas Écho endoscopie ++ Cancer des voies biliaires extra hépatiques Pancréatite chronique

Étiologies de l’ictère à BC Ictère à bilirubine conjuguée par atteinte hépatique Hépatites virales A, B, C, D, E Hépatite alcoolique aiguë Hépatites médicamenteuses Cirrhose biliaire primitive Cancers du foie…