Tandonnet Olivier – Néonatalogie Maternité CHU Bordeaux PREMATURITE Tandonnet Olivier – Néonatalogie Maternité CHU Bordeaux

DÉFINITION Prématuré: enfant né viable avant 37 SA Prématuré: 32 – 37 SA Grand prématuré : 28 – 32 SA et/ou < 1500 gr Extreme prématuré = prématurissime = trés grand prématuré :< 28 SA et/ou < 1000 gr Elle peut être spontanée ou induite

INTERET Fréquence élevée Grave par ses complications PEC difficile Prévention possible

DIAGNOSTIC POSITIF Déterminer l’AG DDR Echographie : 8ème - 12ème semaine +++ Distance craniocaudale Diamètre bipariétal Utilisations de différents scores Examens éléctrophysiologiques : EEG, PEA, PEV Données anthropométriques sur la courbe de Lubshenco

Critères morpho : FARR < 36SA À terme vernix Épais et diffus absent peau transparent Rose pâle lanugo En disparition Plis plantaire 1-2 nombreux Cheveux laineux soyeux Cartilage oreilles présent OGE immatures nl mamelon 2mm 7mm

Critères neurologiques : AMIEL-TISON A terme Angle poplité >130° <90° Signe foulard Pas de résistance, dépasse ligne médian Attente à peine ligne médiane Retour en flexion de bras En extension Vive et inépuisable grasping absent ++ Redressement globale Qq sec Tiré-assis Absence de mouvement de la tête Tête en avant

Aspect à la naissance: PETIT ENFANT BIEN PROPORTIONNÉ Tête: grosse, os du crâne mous et mobiles, fontanelles petites, chevelure soyeuse, oreilles molles Peau: vernix de caseosa, lanugo +++ douce, vaisseaux visibles, œdème prétiial, plissement plantaire peu développé, ongles et cils courts Respt: thorax petit, côtes proéminentes, entonnoire xyphoidien, respiration périodique ou irrégulière, petite narines Card-Vx: FC ↑↑, souffle de PCA, TA basse

OGE: Garçon: testicules palpés dans le canal inguinal à 32 SA et en intra scrotal à 34 SA, bourses non plissés Fille: nodules mammaires absents ou petits petites lèvres plus précoce et clitoris bien développé Digest: gros abdomen, paroi mince, débord hépatique de 1 à 2 cm, pointe de rate, reins palpables surtout à gauche Neuro: Tonus: < 32 SA peu développé puis jambes en flexion >34 SA 4 membres en flexion Reflexes: apparaissent à 28 SA, organisés prés du terme Comportement: dort presque toute la journée

COMPLICATIONS

COMPLICATIONS RESPIRATOIRES MALADIE DES MEMBRANES HYALINES Due à l’immaturité pulmonaire = déficit primitif en surfactant SDR précoce d’aggravation rapide Radio du thorax: 4 stades Traitement « symptomatique » par ventilation mécanique ou CPAP Traitement étiologique = surfactant exogène Instillation précoce en intratrachéale Pas d’aspiration endotrachéale pdt 6h Ventilation mécanique Traitement préventif : = injection de corticoïdes à la mère

DYSPLASIE BRONCHOPULMONAIRE Insuffisance respiratoire chronique Oxygéno dépendance Incidence: fonction de la prématurité 10% < 33 SA 40% < 28 SA APNÉES Arrêt respiratoire > 20 sec +/- ralentissement FC (< 100/min) +/- désaturation (< 85 %) Causes et traitements Centrale : Caféine, CPAP Obstructive : positionnement, désobstruction, CPAP

COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES HYPOTENSIONS Toujours à interprété en fonction de FC, diurèse, EG, TRC Causes : hypovolémie, sepsis sévère, PCA Traitement fonction de la cause PERSISTANCE DU CANAL ARTÉRIEL 50% < 29 SA, 20% > 32 SA FDR : prématurité, DR, apports hydriques ++ Effet protecteur de la corticothérapie AN Diagnostic : Clinique: souffle ECHOCARDIOGRAPHIE ++++ HTAP Shunt droit-gauche par le CA +/- le FO Labilité saturation

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES HIV I à IV Leucomalacie Porencéphalie IMC Séquelles intellectuelles, troubles cognitifs Troubles de l’apprentissage Troubles comportementaux et psychologiques Séquelles sensorielles

COMPLICATIONS SENSORIELLES Déficience auditive Rétinopathie grade 1 à 4 Déficience visuelle Strabisme Troubles réfraction

COMPLICATIONS DIGESTIVES RGO, constipation Troubles du comportement alimentaire ECUN Sténoses digestives

COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES A court terme Hypothermie +++ Hypoglycémie, hypocalcémie Hyponatrémie Insuffisance rénale A long terme Séquelles neurologiques de l’hypoglycémie, hypocalcémie, hypothermie Déficit immunitaire

COMPLICATIONS HÉMATOLOGIQUES Anémie Prélèvements itératifs, déficit en EPO, carence en fer Clinique : pâleur, tachycardie, hypoTA, malaises, augmentation besoin en O2 NFS Thrombopénie Troubles de la coagulation Ictère

COMPLICATIONS INFECTIEUSES IMF Tardive = infection nosocomiale +++ si KT centraux

COMPLICATIONS SOCIO-FAMILIALES Intégration du prématuré dans la fratrie Réorganisation de la vie familiale Impact du vécu chez les parents Problèmes financiers…

ETIOLOGIES Facteurs favorisants: Décision médicale : Primiparité; parité >4 Âge maternel < 18 ans, > 35 ans ATCD de prématurité ou de RCIU CSE mauvaises, grossesse non suivie Intoxications : tabac, acool, droguesues Décision médicale : Diabète, HTA, PP, HRP Immunisation Rh Pathologie maternelle non obstétricale « mal être » fœtal RCIU Facteurs obstétricaux: Grossesse multiple (PMA) Placenta praevia Hydramnios Malformations utérines Béance cervico-isthmique Infections : Strepto B , E.coli , Listeria , Causes fœtales : Anomalies génétiques Syndrome malformatif Idiopathiques : toute prématurité inexpliquée est une infection materno-fœtale jusqu’à preuve du contraire

Salle des soins intensifs

PRISE EN CHARGE NE PAS REFROIDIR Séchage rapide T° de la salle de soins à 26°C Tunnel de plexiglas Incubateur a double paroi 50% <humidité ambiante <70% Tête couverte d’un bonnet 09/04/2017 Promotion 2007-2010

Respecter et faire respecter les consignes concernant: NE PAS INFECTER Respecter et faire respecter les consignes concernant: Lavage des mains Blouse de box Hygiène de l’environnement Materiels à usage unique 09/04/2017 Promotion 2007-2010

PRONOSTIC Âge gestationnel Poids de naissance RCIU Cause de la prématurité Lieu de naissance Notion de corticothérapie anténatale

Conclusion Risques non négligeables Pronostic difficile à établir Surveillance à long terme indispensable