Prof Michael FAYON (Bordeaux) Dr Marie Verstraete (Nantes) FRANCE La bronchio-alvéolite aiguë virale du nourrisson (BAAVN) Flash sur les nouvelles recommandations thérapeutiques Prof Michael FAYON (Bordeaux) Dr Marie Verstraete (Nantes) FRANCE

Conflits d’intérêt Néant

PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON DE MOINS DE 1 AN. Actualisation et consensus médical au sein des hôpitaux universitaires du Grand Ouest (HUGO). Archives de Pédiatrie 2014;21:53-62 Cette proposition de recommandations a été établie à partir des données de la littérature et sont également inspirées des recommandations de 2010 de l’hôpital pédiatrique de Sainte Justine. www.chu-sainte-justine.org/

Définition Conférence de consensus Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson 21 septembre 2000 Le terme de bronchiolite aiguë englobe l’ensemble des bronchopathies obstructives liées le plus souvent au virus respiratoire syncytial humain (VRS). Elles surviennent en période épidémique chez les nourrissons de 1 mois à 2 ans. Les recommandations qui suivent sont limitées au premier épisode de bronchiolite aiguë.

Définition

Traitements Recommandés DRP au SP, avant chaque biberon Fractionnement des repas + épaississement des biberons Hydratation Médicaments antipyrétiques (si température ≥ 38,5 °C) Couchage : proclive dorsal 30 ° Aération de la pièce et température ≤ 19 °C Evitement du tabagisme passif Oxygène  Hygiène, mesures préventives Palivizumab (Synagis*) (Mesures symptomatiques avant tout)

Traitements A discuter (au cas par cas) Kinésithérapie respiratoire Bronchodilatateurs b2-agonistes courte durée d’action Salbutamol Adrénaline Sérum Salé Hypertonique (SSH 3%) Antibiotiques  (Mesures symptomatiques avant tout)

Kinésithérapie respiratoire

Etude multicentrique (n = 7) randomisée, France 1er épisode de BAAVN, 10/2004 → 1/2008. Kinésithérapeutes (seuls au courant du groupe de randomisation) : IET + AC (AFE + TP) n = 246 (Age médian 2.1 m) 3 fois/j NS (AN) n = 250 (Age médian 2.0 m) Critère principal d’évaluation : Temps nécessaire pour “guérir” - 8 H sans 02, pas/peu de tirage ET - Ingestion > 2/3 des besoins alimentaires journaliers PlosOne 2010 496 enfants gentle nasal suction (NS) increased exhalation technique (IET) with assisted cough (AC)

Résultats gentle nasal suction (NS) increased exhalation technique (IET) with assisted cough (AC)

2013, 2014

Score de WANG modifié Score 1 2 3 Score du patient FR < 30/min 1 2 3 Score du patient FR < 30/min 30 à 45/min 45 à 60/min > 60/min Sibilants ou Absents En fin d’expiration Durant toute l’expiration Audibles à distance Crépitants Discrets Moins de la moitié des champs pulmonaires Plus de la moitié des champs pulmonaires Signes de lutte Tirage intercostal Tirage sus-sternal et sus-claviculaire Sévères avec battement des ailes du nez État général Normal Léthargique, irritable ou difficultés alimentaires Score total du patient

2013, 2014

Recommandation 9- Kinésithérapie respiratoire en hospitalisation Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique dans la bronchiolite. N’avoir recours à la kinésithérapie que dans des circonstances spécifiques : - pathologie sous-jacente : pathologie neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique - trouble mécanique majeur secondaire à la ventilation assistée

la kinésithérapie respiratoire en hospitalisation ne change: -ni la durée d’hospitalisation -ni les besoins en oxygène -ni le score clinique

Recommandation 10- Kinésithérapie respiratoire en ambulatoire Ne pas prescrire de kinésithérapie respiratoire systématique en ambulatoire dans la bronchiolite. N’avoir recours à la kinésithérapie pour aider à la surveillance de l’enfant en ambulatoire qu’en cas de situations particulières : - Milieu socioéconomique précaire, - Difficultés d’évaluation de la part des parents - Pathologie sous-jacente : pathologie neuromusculaire, mucoviscidose, déficit immunitaire…

Bronchodilatateurs

Bronchioles normales

BAAVN

Modl 2005

adrénaline vs salbutamol Hôpital Ambulatoire Taux d’hospitalisation

Recommandation 13- les traitements nébulisés a) Ne pas prescrire de nébulisations de bêta-2-mimétiques lors d’un premier épisode de bronchiolite ; en cas de 2ème épisode leur utilisation sera décidée en fonction des antécédents atopiques, de l'anamnèse et de la clinique.

Sérum Salé Hypertonique

Aérosols de sérum salé hypertonique Iso Eau

Durée d’hospitalisation Taux d’hospitalisation

J de traitement J1 J2 J3 Score Clinique

b) Les nébulisations de sérum salé hypertonique doivent être envisagées dans le traitement des bronchiolites aigues modérées à sévères en hospitalisation (score de 4 à 8). SH 3% + adrénaline ml NaCl 10 % 1,2 EPPI 1,2 Adrénaline 1 mg/ml 1,5    SH 3% sans adrénaline EPPI 2,9 Prix: 43.08 € N/Réf: 77G5003

b) Les nébulisations de sérum salé hypertonique doivent être envisagées dans le traitement des bronchiolites aigues modérées à sévères en hospitalisation (score de 4 à 8). Elles permettent une diminution significative de la durée d’hospitalisation et des scores cliniques de gravité à 48 heures. Il n’y a pas encore de consensus sur leur utilisation : la nébulisation de 4 ml de SSH3% toutes les 8h semble la pratique la plus évaluée et efficace. Il parait raisonnable de réserver leur utilisation aux nourrissons de plus d’1 mois. L’indication et l’évaluation de son efficacité reposent sur un score clinique de gravité (score de WANG modifié).

Antibiotiques

Recommandation 11- Antibiothérapie Ne pas prescrire d’antibiothérapie chez l’enfant présentant une bronchiolite de manière systématique. Les seules indications à une antibiothérapie sont : - pathologie sous-jacente : cardiopathie, maladie respiratoire chronique (mucoviscidose…), déficit immunitaire. - signes de gravité d’emblée (respiratoire, hémodynamique, neurologique, « aspect septique ») L’antibiothérapie est à discuter en cas d’opacité systématisée à la radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante. Si une antibiothérapie est justifiée, on recommande en première intention l’Amoxicilline à 100 mg/kg/jour toutes les 8 heures.

Le VRS en lui-même est responsable d’anomalies radiologiques fréquentes (20 à 96% des bronchiolites) qui sont le plus souvent des troubles de la ventilation ou des opacités alvéolaires mal systématisées. Il n’a pas été démontré d’efficacité de l’antibiothérapie sur le score clinique, la durée d’hospitalisation, les anomalies radiologiques, les ré-hospitalisations, en dehors des bronchiolites avec critères de gravité. On retrouve 20 à 43% de surinfections bactériennes chez les enfants admis en réanimation pour bronchiolite sans qu’on mette en évidence de lien entre surinfection bactérienne et syndrome inflammatoire biologique ou anomalie radiologique. A noter que 43% des patients admis en réanimation présentent une pathologie sous-jacente (cardiopathie cyanogène, pathologie pulmonaire chronique, déficit immunitaire, pathologie neuromusculaire…) Les bactéries les plus fréquemment isolées sont : Haemophilus influenzae, pneumocoque, staphylocoque aureus, moraxella catarrhalis.

Traitements A discuter (au cas par cas) = Kinésithérapie respiratoire = Bronchodilatateurs b2-agonistes courte durée d’action  Sérum Salé Hypertonique (SSH 3%) = Antibiotiques  2015 (Mesures symptomatiques avant tout)

Traitements Non - recommandés Bronchodilatateurs anti-cholinergiques Corticoïdes inhalés Corticoïdes par voie orale Montelukast (Singulair*)  Ribavirine (Mesures symptomatiques avant tout)

Merci de votre attention

Teunissen ERJ 2014

Recommandation 12- Corticothérapie Ne pas prescrire de corticothérapie systémique même en présence de signe de gravité nécessitant une hospitalisation ou une aide ventilatoire. Il n’a pas été démontré d’effet significativement positif de l’utilisation de corticoïdes systémiques lors d’un premier épisode de bronchiolite virale typique, quelque soit la gravité du tableau clinique.

Recommandation 14- Prise en charge des atélectasies sans retentissement clinique significatif Ne pas prescrire de kinésithérapie de manière systématique. Ne pas prescrire un traitement associant corticothérapie (niveau d’évidence A) et antibiotiques devant un trouble ventilatoire sans retentissement clinique significatif. Ces traitements doivent être réservés aux situations suivantes et discutés au cas par cas : mucoviscidose, pathologie neuro-musculaire, déficit immunitaire.

Recommandation 15- surveillance a) Surveillance clinique : fréquence respiratoire et cardiaque, signes de lutte respiratoire, cyanose, geignement, prises alimentaires, sueurs, troubles de la conscience. b) Le monitorage de la SpO2 doit être pluriquotidien (et non continu), la fréquence de la surveillance étant adaptée à la sévérité. - Valeur retenue = valeur stable obtenue sur une période d’au moins 5 min. - Capteur à usage unique plutôt souple à enroulement au doigt ou à l’orteil. - Après toute modification du débit d’oxygène, contrôle de la SpO2 dans les 30mn. - Mesure continue de la SpO2 uniquement dans certaines circonstances (bronchiolite grave, besoins en O2 >1.5 L/min).

c) Indications du monitorage cardiorespiratoire : c) Indications du monitorage cardiorespiratoire : - au cours des premières 48 heures d’hospitalisation, chez l’enfant de moins de 2 mois d’âge corrigé ; - apnées documentées par les parents ou les soignants (documentation clinique) ; - bronchiolite sévère ; - antécédents d’apnées du prématuré chez l’enfant de moins de 3 mois d’âge corrigé Arrêt de ce monitorage en l’absence d’événement clinique documenté par l’équipe soignante depuis ≥ 48 heures chez un enfant qui ne présente pas de bronchiolite grave.