Récidive locale du cancer du rectum : apport de l’IRM N. MOATASSIM BILLAH, R. LATIB,  J .MAHLAOUI, MM. EL IDRISSI, L. ROUNDI, I. CHAMI, M. BOUJIDA Service de radiologie institut national d’oncologie.CHU.Rabat.Maroc

Introduction Le cancer colorectal est le second cancer en fréquence dans les pays développés. Son pronostic est étroitement lié au risque de métastases mais également de récidive locale après traitement chirurgical curatif. L’IRM pré-thérapeutique permets un bilan d’extension précis, permettant d’évaluer le risque de survenue d’une récidive locale et d’en faire le diagnostic en post-opératoire.

Objectifs Evaluer sur une IRM pré-thérapeutique le risque de survenue d’une récidive locale de cancer du rectum. Connaître les critères sémiologiques pour le diagnostic de récidive. Pouvoir différencier les remaniements fibrotiques bénins d’une récidive tumorale

Considérations techniques Les protocoles IRM reposent en général sur : l’acquisition d’images pondérées T2 en fast spin écho, sans suppression de graisse, dans les trois plans de l’espace, de coupes fines de 3 à 4 mm, l’utilisation d’un petit champ de vue (25 cm) une matrice haute résolution. de positionner les coupes dans un plan perpendiculaire à l’axe de la tumeur Le principe de l’injection de Gadolinium par voie veineuse est également encore débattu : Nécessaire pour les tumeurs du bas rectum, et en postopératoire. N’est pas nécessaire pour les tumeurs du haut et moyen rectum. L’opacification rectale permet de mieux limiter les tumeurs mais l’intérêt diagnostique est controversé.

Rappel anatomique Haut rectum : intra péritonéal Le rectum mesure de 12 à 15 cm. On le divise en trois segments : Haut rectum : intra péritonéal Bas rectum : débute 1 cm au-dessus de la jonction ano-rectale (marquée par l’angulation que le faisceau musculaire puborectal impose au rectum) Moyen rectum : entre les deux, sous péritonéal.

(www.anatjg.com)

Rappel anatomique Muqueuse en hyposignal Sous-muqueuse en hypersignal La paroi rectale est au mieux visualisée en T2 : Muqueuse en hyposignal Sous-muqueuse en hypersignal Musculeuse épaisse en hyposignal présentant des petites encoches irrégulières en rapport avec les vaisseaux qui la traversent Tissu péri-rectal en hypersignal Sphincters interne et externe sont visibles en hyposignal T2, séparés par un plan intersphinctérien en hypersignal. Après injection de Gadolinium, le sphincter interne se rehausse de façon importante.

Coupe axiale T2 montrant les différentes couches de la paroi rectale : la muqueuse (flèche verte), la sous-muqueuse (flèche bleue), la musculeuse (flèche rouge).

Coupe coronale du canal anal. 1. Sphincter interne; 2. Pubo-rectal; 3 Coupe coronale du canal anal. 1. Sphincter interne; 2. Pubo-rectal; 3. Sphincter externe : faisceau profond; 4. Sphincter externe : faisceau superficiel; 5. fosse ischio-rectale; 6. ligne pectinée; 7. Espace intersphincterien.

Rappel anatomique Mésorectum entité anatomique très importante : Contient des lymphatiques, des branches vasculaires et nerveuses à destinée rectale. Développé en arrière et latéralement. Limité par le feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti et sert de barrière à la croissance tumorale. Fascia recti se présente par une ligne en hyposignal T1 et T2.

Coupe axiale T2 : Mésorectum ( ), facia-recti ( ) Schéma illustrant les rapports du mésorectum. 1. Rectum; 2. Vésicule séminale; 3. Vessie; 4. Fascia pariétal; 5. rameaux nerveux hypogastriques; 6. Fascia pelvi; 7. Fascia recti; 8. Aponévrose de Denonvilliers; 9. Artère rectale moyenne; 10. Mésorectum; 11. Fascia présacré. Coupe axiale T2 : Mésorectum ( ), facia-recti ( ) (J Radiol 2006;87:1821-30)

Résultats de l’IRM Tumeur : Hauteur : elle s’apprécie sur des coupes sagittales T2, permettant ainsi la mesure de la distance du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale. Extension circonférentielle : il est important d’indiquer au chirurgien s’il s’agit d’une grosse tumeur (plus de 50 % de la circonférence). Distance par rapport au sphincter interne : elle s’apprécie sur les coupes coronales T2 ou T1 Gado. Si le pôle inférieur de la tumeur est situé à plus de deux centimètres du sphincter interne, l’appareil sphinctérien est respecté.

Coupe sagittale T2: montrant la mesure de la distance du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale

Coupe axiale T2: Grosse tumeur atteignant plus de 50 % de la circonférence

Coupe T2 coronale : tumeur rectale située à moins de 2 cm des sphincters internes ( flèche)

Résultats de l’IRM Tumeur : Extension pariétale : Une tumeur T1 ou T2 débutantes basses peuvent bénéficier d’une exérèse limitée Différenciation difficile entre une tumeur T2 et T3. Extension au-delà de la musculeuse lorsqu’il existe une image d’addition nodulaire ou à base large en continuité avec la tumeur dans la graisse péri-rectale.

Coupe axiale T2: processus rectal à contours spiculés envahissant le mésorectum. Schéma illustrant la classification TNM pour l’extension pariétale des tumeurs rectales. T1.Extension à la sous muqueuse; T2. Extension à la musculeuse; T3. extension à la graisse mésorectale; T4. Extension aux organes de voisinage; MRL marge de résection latérale.

Résultats de l’IRM Extension aux organes de voisinage : justifie une exérèse radicale en bloc de la tumeur et de l’organe intéressé. Envahissement ganglionnaire : un ganglion apparaît suspect si ces contours sont irréguliers ou bien si son signal est hétérogène. Une adénopathie située en dehors du fascia péri-rectal doit être signalée impose un curage ganglionnaire. Métastase : notamment osseuses et sacrés

Coupe axiale T2 : Image d’addition ( ) à base large en continuité avec la tumeur dans la graisse péri-rectale, avec ganglions du mésorectom dont le plus externe ( ) est située à plus de 5 mm du facia recti .

Au terme de cette évaluation IRM il faut déterminer : Le stade TNM Le risque de récidive locale

Classification TNM des cancers du rectum Tx Tumeur primitive non évaluable T0 Absence de tumeur primitive décelable Tis Présence de cellules cancéreuses intra épithéliales ou intra muqueuses, sans extension à travers la musculaire muqueuse à la sous-muqueuse T1 Tumeur envahissant la sous-muqueuse T2 Tumeur envahissant la musculeuse T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri rectaux T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes N Nx Adénopathies régionales non évaluables N0 Présence de 1 à 3 adénopathies péri tumorales N1 N2 Présence d’au moins 4 adénopathies péri tumorales M Mx Métastases non évaluables M0 Absence de métastase décelable M1 Métastases

Risque de récidive locale Le risque de récidive est élevé si la marge circonférentielle radiaire (distance entre la tumeur ou le ganglion et le fascia péri-rectal ou gan) est inférieure à 4 mm + 1 ou 2 mm sur l’IRM. Conséquences pratiques Patient ayant une tumeur superficielle ne nécessitera pas de radiothérapie pré opératoire. Patient ayant un risque de récidive locale ( proche du fascia recti) ou l’envahissant) voire une extension aux organes de voisinages nécessitera une radiothérapie longue, suivie ou non d’une chimiothérapie et d’une chirurgie extensive.

Coupe axiale T2 : tumeur rectale située à moins de 5 mm ( ) du facia –recti ( ). Risque de récidive locale.

Diagnostic d’une récidive locale Soixante à 84 % des récidives sont détectées dans l’année et 90 à 93 % dans les deux ans après l’intervention. L’élévation de l’ACE suggère la récidive, mais souvent normal en cas de récidive limitée au pelvis. Sensibilité et spécificité de l’IRM est nettement supérieur à celle du scanner. La fibrose est le principale diagnostic différentiel.

Diagnostic d’une récidive locale Le diagnostic de récidive en IRM repose une conjonction de critères : Masse nodulaire aux contours arrondis, convexes, asymétriques et spiculés. Hypersignal T2 avec rehaussement important après injection de gado.

Coupe sag T2 : récidive après résection antérieure du rectum :signal tissulaire développé dans la concavité présacrée,arrondie, irrégulière à sa partie inférieure (J Radiol 2009 ;90 :9548)

Récidive locale Vs Fibrose L’IRM ne peut être contributive qu’ à partir de 2 ans après la chirurgie puisque l’hypersignal T2 de la masse cicatricielle pré-sacrée peut persister. L’hyposignal T2 et l’absence de rehaussement ou un rehaussement faible après injection du gado sont en faveur de la fibrose.

T2 T1 gado Fibrose pré-sacrée d’allure nodulaire (après AAP) ; cette masse pré-sacrée présente des limites symétriques ; elle est circonscrite par une coque fibreuse épaisse et se rehausse peu après injection de gadolinium. (J Radiol 2009;90:954-68)

Conclusion , L’IRM est un moyen d’imagerie incontournable pour évaluer le risque de survenue d’une récidive locale d’un cancer du rectum, d’en poser le diagnostic et de la distinguer des remaniements post-thérapeutiques.