LES HEMORRAGIES SOUS-ARACHNOÏDIENNES Stéphane LITRICO - Service de Neurochirurgie - Hôpital Pasteur Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Définition !! URGENCE MEDICALE !! Saignement dans l’espace sous-arachnoïdien D’origine non traumatique Pouvant s’étendre au parenchyme cérébral : hémorragie cérébro-méningée Ou aux ventricules : inondation ventriculaire !! URGENCE MEDICALE !! Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Définition Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

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Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Épidémiologie Incidence : 6-16 / 100 000 5 à 10% des Accidents Vasculaires Cérébraux Hémorragiques Age moyen : 20 à 50 ans Origine : Anévrisme 70 % Malformation Artério Veineuse 10 % Inconnue 20 % Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Épidémiologie Anévrisme : - Dégénératif ++++ - Infectieux - Traumatique - Inflammatoire Mortalité 25 % Morbidité 50 % Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Diagnostic Le Tableau Clinique Céphalées brutales, diffuses et très violentes Sensation de malaise Vomissements « Coup de tonnerre dans un ciel serein » Mais aussi : Perte de connaissance Crise convulsive Coma d’emblée Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Diagnostic Le premier examen Préciser Heure, circonstances et mode de survenue État de conscience initial (score de Glasgow) Antécédents médicaux Signes de pancarte Rechercher Raideur de nuque Atteinte oculomotrice Déficit neurologique focal Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Diagnostic Echelle de Hunt et Hess Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur de nuque minime Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque, pas de déficit neurologique Somnolence, confusion ou déficit neurologique focalisé léger Stupeur, hémiparésie modérée à sévère Coma profond Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Diagnostic Echelle de Hunt et Hess Asymptomatique ou céphalées mineures et raideur de nuque minime Céphalées modérées à sévères, raideur de nuque, pas de déficit neurologique Somnolence, confusion ou déficit neurologique focalisé léger Stupeur, hémiparésie modérée à sévère Coma profond Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

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Le Diagnostic Confirmation Diagnostique : Le Scanner Cérébral en Urgence Positif dans 95 % des cas Si négatif : ponction lombaire Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

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Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Diagnostic Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Diagnostic Diagnostic Étiologique : L’Artériographie Cérébrale Quand ? Dès que possible Avant le 4° jour ou après le 10° jour Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Diagnostic Diagnostic Étiologique : L’Artériographie Cérébrale Type de malformation : Anévrisme ++++ Angiome Fistule durale …. Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Diagnostic Diagnostic Étiologique : L’Artériographie Cérébrale Localisation : polygone de Willis +++ Taille – vaisseau porteur – collet Anévrismes multiples : 20 % des cas Conditionne la stratégie thérapeutique Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

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Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Diagnostic Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

La Prise en Charge Médicale TRAITEMENT DES CEPHALEES CONTRÔLE DE L’H.T.A. PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE CORRECTION DE L’HYPOVOLEMIE Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

La Prise en Charge Médicale TRAITEMENT DES CEPHALEES Voie veineuse Paracétamol IV AINS Morphiniques CONTRÔLE DE L’H.T.A. PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE CORRECTION DE L’HYPOVOLEMIE Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

La Prise en Charge Médicale TRAITEMENT DES CEPHALEES CONTRÔLE DE L’H.T.A. Systolique aux alentours de 150 mmHg Si trop haute : resaignement Si trop basse : ischémie PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE CORRECTION DE L’HYPOVOLEMIE Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

La Prise en Charge Médicale TRAITEMENT DES CEPHALEES CONTRÔLE DE L’H.T.A. PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE Inhibiteur des canaux calciques : Nimodipine (NIMOTOP ®) 1 mg/h Contrôle de la tension artérielle Contrôle de la volémie CORRECTION DE L’HYPOVOLEMIE Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

La Prise en Charge Médicale TRAITEMENT DES CEPHALEES CONTRÔLE DE L’H.T.A. PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE CORRECTION DE L’HYPOVOLEMIE Mesure de la Pression Veineuse Centrale Apports liquidiens adaptés Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Le Traitement Etiologique Chirurgie : Exclusion de l’anévrisme par clippage Radiologie interventionnelle : Embolisation par introduction de coils Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Traitement Traitement Endovasculaire Traitement Chirurgical Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Traitement Avant embolisation Après embolisation Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Le Traitement Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Les Complications Hydrocéphalie Aiguë Dès les premières heures Hypertension intracrânienne Altération de la conscience Scanner : dilatation ventriculaire Traitement : dérivation externe en urgence Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Les Complications Vasospasme et Ischémie Cérébrale Entre le 4ème et le 12ème jour Vasospasme artériel Prévention précoce par Nimodipine Surveillance par Doppler trans crânien Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Les Complications Resaignement Nouvelle rupture d’un anévrisme Risque : 3 % le premier jour 1,5 % par jour Aggravation secondaire du tableau clinique Intérêt du traitement étiologique précoce Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie

Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie Conclusion Importance d’un diagnostic précoce Prévention immédiate des complications Artériographie précoce pour adapter la stratégie thérapeutique dans les plus brefs délais Institut de Formation en Soins Infirmiers – Cours de Neurochirurgie