Cas Clinique MICI (001-1) Melle B. Elisa, 29 ans, adressée aux urgences par son médecin traitant pour une diarrhée évoluant depuis 3 semaines, résistante à un traitement symptomatique par SMECTA, CIFLOX et IMODIUM. Elle a 4 à 6 selles par jour, mélangées à du sang rouge et des glaires. Il existe également des douleurs abdominales modérées soulagées par l’émission des selles. La patiente a pour principaux antécédents une appendicectomie dans l’enfance, une fissure anale traitée médicalement il y a 3 mois, ainsi qu’un tabagisme estimé à 6 paquets-années. Elle n’a jamais quitté la France

Cas clinique MICI (001-2) Cliniquement, on ne retrouve pas de fièvre. Il existe une asthénie avec un amaigrissement de 6kg en 3 mois. La pression artérielle est à 120/80 mmHg et la fréquence cardiaque est à 78/mn. Il existe une discrète sensibilité à la palpation de la fosse iliaque droite. Le toucher rectal ramène du sang. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Sur le plan biologique, la numération formule sanguine montre une hémoglobine à 10g/100ml, avec une hématocrite à 35%, 10000 globules blancs par mm3 dont 75% de polynucléaires neutrophiles. Le ionogramme plasmatique permet de voir une hypokaliémie à 3 mmol/l, ainsi qu’une protidémie à 80g/l, sans autre anomalie par ailleurs. La CRP est à 42g/l

Cas clinique (001-3) Question préliminaire : A quoi pensez-vous?

Cas clinique MICI (001-4) Question 1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée de maladie de Crohn ?

Cas clinique (001-5) Question Réponse 1/ Quels éléments anamnestiques sont en faveur d’une première poussée de maladie de Crohn ? Réponse Age jeune (pic d’incidence : 3° décennie) Diarrhée chronique résistant à antibiotiques + antidiarrhéiques Sang + glaires dans les selles Douleur FID Fissure anale Tabagisme Absence de séjour à l’étranger Amaigrissement Anémie Syndrome inflammatoire

Cas clinique MICI (001-6) Question Quelles manifestations extra-digestives éventuelles recherchez vous ?

Cas clinique (001-7) Question Réponse Quelles manifestations extra-digestives éventuelles recherchez vous ? Réponse Arthralgies : rhumatisme périphérique/ axial Uvéïte, iritis, épisclérite Erythème noueux, pyoderma gangrenosum Aphtes buccaux

Erythème noueux

Uvéïte antérieure

Pyoderma gangrenosum

Pyoderma gangrenosum cérebriforme

Cas clinique (001-8) Question 3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn ?

Cas clinique (001-9) Question Réponse 3/ Quelles sont les caractéristiques endoscopiques de la maladie de Crohn Réponse Lésions macroscopiques à type de: Ulcérations aphtoïdes Ulcérations en carte de géographie Pavage Erythème, œdème Pseudopolypes Sténoses Epaississement pariétal Fistule Distribution segmentaire, discontinue, transmurale Topographie Iléale : 30 à 40 % Iléo-colique : 30 à 50% Colique : 15 à 25 % Anale : 20 à 50 %

Cas clinique (001-10) Question 4/ Quelles sont les lésion histologiques caractéristiques de la maladie de Crohn ?

Cas clinique (001-11) Question Réponse 4/ Quelles sont les lésion histologiques caractéristiques de la maladie de Crohn ? Réponse Granulome tuberculoïde (ou épithélio-gigantocellulaire

Granulome tuberculoïde

Cas clinique (001-12) Question 5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels sont les autres diagnostics à évoquer de principe?

Cas clinique (001-13) Question Réponse 5/ Puisqu’il s’agit d’une première poussée, quels sont les autres diagnostics à évoquer de principe? Réponse Tuberculose Yersiniose

Cas clinique (001-14) Questions 6/ En l’absence de lésion histologique spécifique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

Cas clinique 001-15) Questions Réponse 6/ En l’absence de lésion histologique spécifique, quel(s) autre(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Réponse Recto-colite ulcéro-hémorragique Colite infectieuse Colite aux AINS Colite indéterminée

Cas clinique (001-16) Question 7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le traitement d’une première poussée de maladie de Crohn modérée à sévère?

Cas clinique (002-17) Question Réponse 7/ Sur quel(s) médicament(s) repose le traitement d’une première poussée de maladie de Crohn modérée à sévère? Réponse 5 aminosalicylates ( 5ASA, Pentasa) Corticoïdes (Solupred, prednisone)

Maladie de Crohn RCH Présence de lésions inflammatoires de l’oesophage à l’iléon terminal Des lésions inflammatoires nettes1 (surtout ulcérées et/ou comportant des granulomes), sont spécifiques de maladie de Crohn (sauf iléite terminale modérée sur quelques cm) Iléite terminale modérée sur quelques cm, dite iléite de reflux, seule possible Lésions ano-périnéales Ulcérations canalaires anales, pseudomarisques ulcérées, fissures multiples, abcès/fistules complexes, quasi-spécifiques de maladie de Crohn Fissures postérieures et abcès/fistules simples seules admises Topographie et distribution des lésions coliques Lésions typiquement : – segmentaires et multifocales – discontinues, c’est-à-dire ménageant des plages muqueuses macroscopiques ou microscopiques saines Lésions typiquement homogènes et continues depuis le haut du canal anal jusqu’à la limite d’amont des lésions, souvent abrupte Possible foyer lésionnel péri-appendiculaire en cas de RCH gauche Type des lésions macroscopiques Ulcérations aphtoïdes plutôt observées au cours de la maladie de Crohn Rails longitudinaux évocateurs de maladie de Crohn Aspect inflammatoire continu de la muqueuse, parsemé d’ulcérations de profondeur variée en cas d’atteinte plus sévère microscopiques Mucosécrétion en général conservée, au moins en certains endroits des territoires lésés Fissures en zigzag évocatrices de maladie Granulomes épithélioïdes complets2 (sauf granulomes à corps étrangers) spécifiques de maladie de Crohn Forte déplétion en mucus Diminution de la densité des cryptes Surface muqueuse villeuse 1 Sauf lésions attribuables à une autre cause (exemple : gastrites et ulcérations gastro-duodénales compliquant une infection à Helicobacter pylori). 2 En un point quelconque du tube digestif (y compris en territoire macroscopiquement sain et dans la région ano-périnéale).