Savoir tenir compte de la fonction rénale pour prescrire

Médicaments et insuffisance rénale Effet toxique du médicament Insuffisance rénale  Diminution de l’élimination du médicament Insuffisance rénale aiguë/Aggravation d’une insuffisance rénale pré-existante Modifications PK et PD

Plan Toxicité rénale des médicaments Conséquences de l’IR sur la PK Prévention de la toxicité des médicaments dans l’IR

Toxicité rénale des médicaments Plusieurs mécanismes Diminution de la perfusion de perfusion rénale Interférence avec la balance HE Effet cytotoxique du médicament Réaction d’hypersensibilité Obstruction tubulaire par dépôts dans la lumière tubulaire

1. Diminution de la PPR Situation à risque Activation nécessaire du SRA pour maintenir le DFG Sujet âgé Hypovolémie Insuffisance cardiaque Cirrhose Sténose des artères rénales bilatérale

1. Diminution de la PPR IEC, ARA II, AINS Modifient l’hémodynamique intra-rénale Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle « Hémodynamique » IEC et ARA II  bloquent la VC artériole efférente AINS  lèvent la VD artériole afférente

1. Diminution de la PPR Situation à risque Maintien du DFG ➚Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Vasoconstriction Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente Situation à risque Baisse de la perfusion rénale SRA activé pour maintien DFG

➘Pression intra-glomérulaire 1. Diminution de la PPR ➘DFG ➘Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente Bloqueurs du SRA IEC ou ARA II Bloquent l’AT II Pas de VC de l’artériole efférente

➘Pression intra-glomérulaire 1. Diminution de la PPR ➘DFG ➘Pression intra-glomérulaire Angiotensine II Prostagllandines Artériole afférente Artériole efférente AINS Inhibition des PG Pas de VD de l’artériole afférente Pas de vasodilatation

2. Interférence avec la balance HE Diurétiques Hypokaliémie Diurétiques de l’anse, diurétiques thiaziques Hypovolémie Situations à risque = fièvre, diarrhées Risque d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

2. Interférence avec la balance HE Risque d’insuffisance rénale aiguë Sujet normal + déshydratation/hypovolémie Adaptation rénale VC intra-rénale Réabsorption sodée (+ eau) accrue Na u < 20 mmol/l >>> Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

2. Interférence avec la balance HE Risque d’insuffisance rénale aiguë Diurétiques + déshydratation/hypovolémie +/- situation à risque Adaptation rénale impossible Fuite sodée Na u > 20 mmol/l Pas de rétention hydro-sodée Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle Risque de nécrose tubulaire

3. Effet cytotoxique direct Aminosides Produits de contraste iodés Chimiothérapie Ciclosporine …/…

3. Effet cytotoxique direct Lésion la plus fréquente et la plus typique Toxicité tubulaire Risque d’insuffisance rénale aiguë Réversible le plus souvent Nécrose tubulaire aiguë

3. Effet cytotoxique direct Facteurs aggravants +++ Segment S3 le plus fragile

4. Réaction d’hypersensibilité Antibiotiques Pénicillines Allopurinol AINS Sulfamides Diurétiques thiazidiques

4. Réaction d’hypersensibilité Rare mais typique 10 % des insuffisances rénales aiguës Atteinte tubulo-interstitielle Rash cutané Eosinophilie Eosinophilurie  très spécifique Leucocyturie aseptique

5. Obstruction tubulaire par des dépôts dans la lumière tubulaire Indinavir Chimiothérapie Rare Maintenir une diurèse abondante

Toxicité rénale des médicaments Plusieurs mécanismes Situations à risque Exemple des AINS Toxicité par diminution de la PPR dans les situations à risque Réaction d’hypersensibilité quelque soit la fonction rénale

Conséquence de l’IR sur la PK Résorption gastrique Hypochlorydrie = baisse résorption des médicaments à pKA acide Effet du premier passage hépatique Diminué dans l’IR Distribution Augmentation du VEC  augmentation du Vd Elimination urinaire

Conséquence de l’IR sur la PK Résorption gastrique Hypochlorydrie = baisse résorption des médicaments à pKA acide Effet du premier passage hépatique Diminué dans l’IR Distribution Augmentation du VEC  augmentation du Vd Elimination urinaire +++

Elimination urinaire Exemple des antibiotiques Gentamicine et tétracycline Elimination quasi-exclusive sous forme active par le rein Rifampicine Entièrement métabolisée au niveau hépatique

Allongement de la ½ vie d’élimination

Allongement de la ½ vie d’élimination Augmentation des concentrations plasmatiques

Allongement de la ½ vie d’élimination Augmentation des concentrations plasmatiques Adaptation de la posologie

Adaptation de la posologie Adaptation de la posologie nécessaire quand : Le médicament est éliminé sous forme inchangée par le rein Des métabolites actifs ou toxiques sont éliminés par le rein

Adaptation de la posologie Adaptation de la posologie en fonction : Du degré d’insuffisance rénale évalué sur le calcul de la clairance Clairance UV/P, MDRD ou Cockroft

Adaptation de la posologie Adaptation de la posologie de deux façons : Augmentation de l’intervalle entre les prises avec conservation de la dose Diminution de la posologie en conservant le même intervalle

Antibiotique « temps dépendant » Concentration Temps Exemple des pénicillines Amoxicilline : 1 g x 3/24h  toutes les 8h Si IR : 1 g x 2/24h  toutes les 12h Augmentation de l’intervalle

Antibiotique « concentration dépendant » Temps Exemple des glycopeptides Vancomycine : 1 g à 2 g/24h Si IR : 500 mg/24h Diminution de la dose Zone d’efficacité

Antibiotique « concentration dépendant » Temps Exemple des aminosides Augmentation de l’intervalle Zone de toxicité Pic Résiduel Dosage des concentrations chez l’IR +++

Adaptation de la posologie

Surdosage

Surdosage

Prévention de la toxicité des médicaments dans l’IR Identifier les situations à risque Liées aux patients Patient âgé Insuffisance cardiaque Insuffisance hépatique Insuffisance rénale chronique  Ccalcul de la clairance Liées aux circonstances Chirurgie Hypovolémie : diarrhées Injection d’iode

Prévention de la toxicité des médicaments dans l’IR Prévenir les situations à risque Arrêter les médicaments qui modifient l’HD intra-rénale : IEC, ARAII, AINS Arrêter les médicaments pouvant conduire à une hypovolémie : diurétiques Arrêter les médicaments pouvant s’accumuler : metformine Hydratation suffisante +++

Prévention de la toxicité des médicaments dans l’IR Adaptation des posologies dans l’insuffisance rénale Selon l’évaluation de la fonction rénale Utilisation du VIDAL, du GPR Valable pour tous les médicaments à élimination urinaire Dosage des concentrations plasmatiques

Insuffisance rénale chronique Risque d’aggravation de la fonction rénale Risque de surdosage

Cas clinique Patiente de 60 ans HTA depuis une dizaine d’années Diabète de type II Insuffisance rénale chronique débutante Traitement : LERCAN 10 mg x 1/j, METFORMINE 500 mg x 2/j, INIPOMP 20 mg x 1/j Elle prend parfois de l’Ibuprofène pour des douleurs lombaires

Cas clinique Bilan biologique NFS : Hb 11 g/dl, GB et plaquettes normales Ionogramme : kaliémie 4,7 mmol/l Acide urique : 300 μmol/lμ Albuminémie : 38 g/l Clairance MDRD : 53 ml/min HbA1c : 8 % Protéinurie : 3,1 g/24h Natriurèse : 180 mmol/24h Pas d’hématurie

Cas clinique Principes de néphroprotection pour cette patiente?

Cas clinique Elle doit bénéficier d’un scanner avec injection de produit de contraste. Quelles sont les précautions à prendre?