ECLAMPSIE Prise en charge et prévention. Fatima Binakdane Hôpital Poissy Saint Germain en Laye 29/10/2009

CAS CLINIQUE (1) Femme de 42 ans Antécédents : 1999 : IVG 2005 : FCS hémorragique (curetage sous AG , transfusion) Absence d’allergie connue

CAS CLINIQUE (2) Adressée par son MT à 36 SA pour HTA (170/95) et céphalées URGO : céphalées, phosphènes, acouphènes, ROT vifs non polycinétiques et non diffusés, absence de douleur épigastrique dynamap : PA limites non traitées Biologie : haptoglobine =0, 28 et protéinurie +++. Echographie : présentation en siège

CAS CLINIQUE (3) HTA avant l’induction de l’anesthésie Normalisation des chiffres tensionnels sous rachianesthésie Disparition des signes fonctionnels d’HTA

CAS CLINIQUE (4) Pendant le transfert vers la salle de réveil, réascension des chiffres tensionnels avec PA 20/10 à l’arrivée et réapparition des phosphènes et des acouphènes Mise en route d’un traitement anti-hypertenseur avec loxen, trandate et lasilix contrôle rapide de la PA < 140/90, amendement des cépahalées, troubles visuels en diminution raison pour laquelle le traitement par sulfate de magnésium était mis en attente Environ 2h plus tard, la patiente est retrouvée sans connaissance les yeux révulsés sans mouvements cloniques et en détresse respiratoire Décision dans l’urgence d’IOT avec diprivan par le MAR de garde au bloc central appelé par l’infirmière du réveil ROT non vifs pupilles SIR après intubation Introduction du sulfate de Mg Sous sédation avec diprivan, PA diminue => arrêt des traitement antiHTA Curarisation pour transfert au TDM pour TDM cérébral qui sera normal et transfert en réa

CAS CLINIQUE (5) En réanimation : poursuite du sulfate de magnésium sédation par propofol absence de traitement anti-HTA nécessaire récidive de crise convulsive : valium 10 mg. extubation quelques heures après - HTA persistante sous Loxen IV - absence de signes fonctionnels - pas d’aggravation biologique Sur les 24 – 48 h en réa

PREECLAMPSIE DEFINITIONS - Prééclampsie : HTA gravidique (PAS >140 mm Hg et/ou PAD >90 mm Hg après 20 SA) + protéinurie (> 0,3 g/24h) Critères de sévérité : HTA sévère (PAS > 160 mm Hg et/ou PAD > 110 mm Hg) atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24h ou créatinine > 135µmol/L ou protéinurie >5 g/j) OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome éclampsie ou tr neurologiques rebelles (tr visuels, ROT polycinétiques, céphalées), thrombopénie <100 G.L-1 Hématome Rétro Placentaire ou retentissement foetal. Eclampsie : crise convulsive tonico-clonique dans contexte d’HTA de la grossesse SFAR 2009

EPIDEMIOLOGIE 2 à 3 % des grossesses en France 60 PE sévères et 4 éclampsies sur 4229 accouchement au CHIP en 2008 Cause n°2 de mort maternelle (enquête morbi-mortalité maternelle 1996-2002) FDR: ethnie noire et antillaise atcd familial , consanguinité primiparité, multiparité à partenaires multiples - âge élevé, obésité, néphropathie - grossesse multiple , anomalie chromosomique du fœtus …

PHYSIOPATHOLOGIE (1) Théorie inflammatoire Théorie du stress oxydant Redman 1999 Théorie du stress oxydant Wang 1998 Yanik 1999 Chappel 1999 Théorie vasculaire Freidman 1998 Théorie des facteurs de croissance Tsatsaris 2003 Eramina 2003

PHYSIOPATHOLOGIE (2) Parturiente Maladie de l’endothélium CV rein : HTA protéinurie Foie : HELLP Vaisseaux : CIVD Cerveau : éclampsie Poumon : OAP Maladie de l’endothélium Débrits syncitiaux cytokines AG libres oxydés sVEGFR-1 Défaut de modelage vasculaire utérin RCIU SF MFIU Dysfonction trophoblastique Hypoperfusion Foetus Cf cours n°2 Expression polymorphe de la maladie Anomalie de production de facteurs angiogéniques Hypoxie Réoxygénation Stress oxydant Hypotrophie Infarctus Placenta

PHYSIOPATHOLOGIE (3) Éclampsie : Anomalie de l’autorégulation du débit sanguin cérébral vasospasme ischémie, œdème cytotoxique et infarcissement dilatation forcée => hypoperfusion locale et œdème interstitiel vasogénique Sibaï 2003

TRAITEMENT Indications d’interruption de la grossesse - Prise en charge Prévention Informations tirées de la dernière conférence de consensus de la SFAR sur la prise en charge des prééclampsies graves et revue de la littérature 1 – l’arrêt de ma grossesse met fin à ce processus pathologique => indications de césarienne 2 – principes de la prise en charge : contrôle de la PA, MgSo4 en prévention de la crise 3- CAT en cas d’éclampsie

Indications d’interruption de la grossesse Indications maternelles - PE sévère > 34SA - PE sévère < 24SA : IMG à discuter - Entre 24 et 34 SA : □ Immédiates HTA non contrôlée, éclampsie, OAP, Plaq < 50 000, HRP, hématome sous capsulaire □ Après corticothérapie pour maturation fœtale IR d’aggravation rapide et/ou oligurie persistante avec RV adapté, signes d’éclampsie imminente , douleur épigastrique persistante , HELLP syndrome évolutif. Indications fœtales - Décélérations répétées RCF - RCIU sévère >32SA Anomalies vélocités cérébrale et ombilicale SFAR 2009 (G2+) En cas de PE non sévère au-delà de 36 SA, il faut envisager d’interrompre la grossesse. (G2+) La prise d’aspirine, indiquée pour la prévention de la PE, ne constitue pas, en soi, une contre-indication à la réalisation d’une anesthésie péri-médullaire si : • (G1+) En cas d’anesthésie générale, il est recommandé de faire une évaluation des critères d’intubation difficile immédiatement avant l’induction, de pratiquer une induction en séquence rapide avec intubation, de veiller à la prévention de la poussée hypertensive induite par l’intubation trachéale et de prévoir systématiquement le risque d'extubation à problème (G2+) Il est possible de pratiquer une ALR après une crise d’éclampsie si les conditions suivantes sont réunies : 1/la femme a repris conscience, 2/elle n’a pas de déficit neurologique, 3/son état clinique est stable. (G1+) En cas de convulsions subintrantes et/ou de troubles de la conscience, l’anesthésie générale est recommandée.

Eclampsie : prise en charge Crise : diazepam 10mg ou clonazepam 1mg en 1ère intention MgSO4 1 à 2g en 10min en alternative. Post-crise : MgSO4 4g en 20min puis 1à 2g/h. Récidive : clonazepam 1mg/h avec assistance respiratoire et MgSO4 1,5 à 2 g. Après la dernière crise, maintien du MgSO4 pendant une durée de 24 heures recommandée Troubles visuels persistants : FO, IRM ou TDM, Signes neurologiques faisant craindre la survenue d’une crise d’éclampsie CI = insuffisance rénale, maladies neuromusculaires La surveillance du traitement par MgSO4 doit reposer sur une évaluation répétée de la conscience (Glasgow = 15), de la présence des ROT, de la fréquence respiratoire (> 12 c/mn ) et de la diurèse (>30 mL/h). (G1+) En cas de manifestations cliniques de surdosage, la perfusion doit être arrêtée, l’injection de gluconate de calcium envisagée et la magnésemie mesurée.

RAPPEL algorithme traitement PA pour le contrôle de la PA (G1-) L'expansion volumique systématique n’est pas recommandée car il n’a pas été démontré une amélioration du pronostic maternel ou néonatal et elle peut induire un oedème aigu du poumon (OAP). (G2+)L’expansion volémique prudente est possible en cas de chute brutale et significative de la pression artérielle lors de l’introduction des médicaments vasodilatateurs. (G1+)Lorsqu’une exploration de la situation hémodynamique doit être effectuée chez la femme prééclamptique, l’échographie doit être privilégiée, le monitorage invasif de la pression artérielle pulmonaire n'est justifié qu’exceptionnellement.

Prévention Quelques études…

4589 patientes , calcium=2295 , placebo=2294 2g de calcium vs placebo Trial of calcium to prevent preeclampsia Levine RJ, Hauth JC, Curet LB, Sibai BM, Catalano PM, Morris CD, DerSimonian R, Esterlitz JR, Raymond EG, Bild DE, Clemens JD, Cutler JA Essai randomisé 4589 patientes , calcium=2295 , placebo=2294 2g de calcium vs placebo Résultats : PE=158 vs 168 , RR=0.94 [0.76-1.16] La suplémentation calcique durant la grossesse ne prévient pas la survenue de la PE

Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic review Lelia Duley et al.   Revue de littérature 39 études ; 30563 patientes Antiagrégant plaquettaire : diminution de 15% du risque de PE (32 études ; RR=0.85 , 0.78-0.92)

Prevention of Preeclampsia with Low-Dose Aspirin in Healthy, Nulliparous Pregnant Women Baha M. Sibai, Steve N. Caritis, Elizabeth Thom, Mark Klebanoff, Donald McNellis, Laura Rocco, Richard H. Paul, Roberto Romero, Frank Witter, Mortimer Rosen, Richard Depp, for The National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units     Essai randomisé 3135 patientes : 60mg d’aspirine/j=1570 , placebo=1565 Résultat : 4.6% vs 6.3% ; RR=0.7 (0.6-1) ; p=0.05 L’aspirine à faible dose diminue l’incidence de la PE parmi les femmes nullipares.

Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly FJ, Lee R, Hunt BJ, Parmar K, Bewley SJ, Shennan AH, Steer PJ, Poston L. BACKGROUND: effect of supplementation with vitamins C and E in women at increased risk of the disorder on plasma markers of vascular endothelial activation and placental insufficiency and the occurrence of pre-eclampsia. METHODS: 283 women were identified as being at increased risk of pre-eclampsia by abnormal two-stage uterine-artery doppler analysis or a previous history of the disorder and were randomly assigned vitamin C (1000 mg/day) and vitamin E (400 IU/day) or placebo at 16-22 weeks' gestation. FINDINGS: Supplementation with vitamins C and E was associated with a 21% decrease in the PAI-1/PAI-2 ratio during gestation (95% CI 4-35, p=0.015). In the intention-to-treat cohort, pre-eclampsia occurred in 24 (17%) of 142 women in the placebo group and 11 (8%) of 141 in the vitamin group (adjusted odds ratio 0.39 [0.17-0.90], p=0.02). In the cohort who completed the study (81 placebo group, 79 vitamin group), the odds ratio for pre-eclampsia was 0.24 (0.08-0.70, p=0.002). INTERPRETATION: Supplementation with vitamins C and E may be beneficial in the prevention of pre-eclampsia in women at increased risk of the disease. Multicentre trials are needed to show whether vitamin supplementation affects the occurrence of pre-eclampsia in low-risk women and to confirm our results in larger groups of high-risk women from different populations.

Comparaison chez les nullipares à bas risque d'un Doppler utérin associé à la prescription d'aspirine (100 mg) contre placebo : l'essai régional aspirine mère-enfant DSubtilPGoeusseVHoufflin-DebargeFPuechPLequienGBreartFQuandalleYMDelcourtYMMalek. Essai Regional Aspirine Mère-Enfant (ERASME) Collaborative. BJOG 2003; 110: 485-91. Essai multicentrique. 1853 nullipares à bas risque recrutées entre 14 et 20 SA. Doppler utérin entre 22 et 24 SA vs placebo. Les femmes du groupe Doppler ont reçu 100 mg d'aspirine jusqu'à 36 SA en cas de Doppler utérin anormal. . Le nombre de pré-éclampsies était comparable dans les groupes Doppler utérin et placebo (2,3 vs 1,5 %). Il n'y avait aucune différence sur les autres critères maternels ou périnatals, Dans le groupe Doppler, un résultat anormal était associé à un risque élevé de pré-éclampsie (RR = 5,5 [2,5-12,2]) et d'hypotrophie foetale (RR = 3,6 [1,6-8,1]). En conclusion, malgré une bonne valeur diagnostique de la pré-éclampsie, le Doppler utérin ne peut être recommandé en routine chez toutes les nullipares.

822 patientes présentant une PE sévère MgSo4 = 345 , placebo = 340 A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in the management of women with severe pre-eclampsia E. J. Coetzee Principal Specialist 1 , J. Dommisse Chief Specialist 1 , J. Anthony Senior Specialist Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Cape Town, Groote Schuur Hospital, South Africa Essai randomisé 822 patientes présentant une PE sévère MgSo4 = 345 , placebo = 340 Survenue d’1 éclampsie vs 11 RR=0.09 (0.01-0.69) p = 0.003 L’utilisation de MgSo4 chez les pré-éclamptiques sévères diminue le risque de survenue d’une éclampsie.

Etude randomisée multicentrique Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial[15] The Eclampsia Trial Collaborative Group 1Correspondence to: Lelia Duley, Perinatal Trials Service, NPEU, Radcliffe Infirmary, Oxford OX2 6HE, U Etude randomisée multicentrique 1687 femmes présentant une éclampsie traitée par un anticonvulsivant MgSo4 = 453 vs diazépam = 425 : 52% moins de risque de convulsions récurrentes MgSo4=388 vs phénytoïne =387 : 67% moins de risque Résultats en faveur du MgSo4

Do women with pre-eclampsia , and their babies , benefit from magnesium sulfate? The Magpie Trial : a randomised placebo controlled trial. The Magpie Trial Collaborative Group Essai randomisé multicentrique MgSo4 vs placebo 2 à 4g IV , puis 1g/h 10141 patientes , 5071= MgSo4 , placebo=5070 Résultats en faveur du Mgso4 : Éclampsie : 0.8%vs 1.9%.RR=0.58 (0.40-0.71) Oui mais NNT trop élevé (>100) dans les pays industrialisés et pour les pré-éclampsies modérées.

PREVENTION Traitement précoce de l’HTA PE sévère avec signes neurologiques (céphalées rebelles, ROT polycinetiques, troubles visuels) Prévention primaire : MgSO4 > 4 g sur 20 min puis 1 g/h (G1+) Aucun critère clinique ou biologique ne prédit la survenue d'une PE dans une population de femmes enceintes tout venant (G2+) Doppler des artères utérines dans un but prédictif de PE que chez les patientes à haut risque (ATCD de PE précoce et sévère). Aspirine (75-160 mg/j) préventif chez patientes à haut risque < 20 SA (G1+) HBPM non recommandée comme prévention de la PE (G1-), utilisation dans les situations à risque thrombotique (G2+) Anti-oxydants, donneurs de NO, non recommandés (G1-) Calcium (1,5g/jour) : recommandé qu'en cas de carence (G2+). SFAR 2009 Recommandations pour la prévention Mettre avant cela la revue de la littérature Prévention IIaire : suivi précoce à partir de 14SA grossesse ultérieur femme avec ATCD PE sévère

EN RESUME Eclampsie = urgence vitale Contrôle de la tension++ MgSo4+++++++++++++ La délivrance , et donc l’arrêt de la grossesse , reste le seul traitement curatif de cette maladie.

Remerciements Caroline Gonnet Claude Jolly Pierre Blanie