Gouvernance des organisations de santé Paul A. Lamarche Administration de la santé École de santé publique Université de Montréal Assemblée annuelle Coalition Solidarité santé 19 novembre 2014

Plan présentation 1. Gouvernance varie selon vision organisations 2. 2 grandes visions organisations Vision mécanique Vision complexe 3. Forme Gouvernance selon vision organisation Vision mécanique : Inspire Projet loi 10 Vision complexe : Plus conforme organisations santé 4. Implications et conclusion

Gouvernance selon vision organisations Gouvernance : définition Cerner orientations organisation et son respect Consiste à : Fixer buts et finalités organisation (direction) Choisir priorités et leur cohérence Contrôler organisation : buts et finalités Forme gouvernance selon vision organisation 2 grandes visions organisations Organisations vues comme machines Organisations vues comme complexes

Vision mécanique organisation Ensemble ressources utilisées produire biens et services pour atteinte objectif défini. Ressources production Objectif Objectif orienté vers organisation : profit, produire services.. Vue comme système fermé : pas lien environnement Gestion organisation vue machine : Essence Tout pensé haut structure hiérarchique formelle : (décrété) Actions acteurs composantes s’inscrivent dans cette pensée Essence gestion Définir Quoi et Comment faire; Faire Faire Surveiller le Faire; Assurer liens Quoi-Comment-Faire

Vision mécanique organisations Lien Quoi Faire, Comment Faire & Faire Ressources ProductionRésultats Productivité Efficacité QualitéJustesse emploi Efficience Trouver « meilleure» façon parmi ensemble possibilités 1.Production Résultats 2.Ressources Production Meilleure façon indépendamment acteurs et contextes

Gouvernance organisations vision mécanique Composition gouvernance : Experts : 1. Production Résultats 2. Structure Production Projet loi 10 s’inspire vision mécanique Production-résultats : CMDP, CII, CM, MF, usager (CH) Structure-production : Experts en gestion Membres indépendants : Gouvernance-éthique; Gestion risques et qualité; Ressources humaines, immobilières & informationnelles; Vérification et performance; Jeunesse; Services sociaux ??

Gouvernance organisations vues machines Pouvoir Gouvernance : Beaucoup décrété en haut Nomination membres CA dont président Nomination PDG et PDGA Structure organisationnelle et règles fonctionnement Autres mesures permettant meilleure organisation & gestion Mandat CA Organise services dans respect orientations nationales. Répartit ressources dans respect enveloppes programme- service Institut gouvernance : 10 régions, Abolir CA Modèle McDonald

Vision complexe organisations Accent sur Acteurs Composées grand nombre acteurs différents et interdépendants; Capables auto-organisation en réponse interactions entre membres organisation et avec environnement 3 caractéristiques principales Organisations émergent interactions acteurs : Bas forme haut et non inverse : émergente et non décrétée Finalité orientée vers environnement : Besoins Forme organisation varie selon Acteurs qui la compose et leurs interactions Environnement dans lequel elle est située Approche populationnelle requiert auto-éco-organisation

Vision complexe organisations Organisation santé : Cas type org. complexe Organisations professionnelles Membres compétents capable définir contenu travail Essence Gestion organisation complexe Encourager auto-organisation membres (émergence) Faire converger auto-organisation vers objectif commun Composantes gestion Créer organisations apprenantes Développer capacités membres et interrelations entre eux (Limite) Donner autonomie auto-organisation : Spécifications minimales Refléter variabilité milieux : Variabilité minimale

Vision complexe organisations Composantes gestion Développer interrelations entre membres Pour intégration, coordination, complémentarité etc.. OUI, MAIS ? Mais = Limite complexité organisation NK N= Nombre acteurs dans organisation K = Interdépendance entre acteurs Complexité reliée surtout interdépendance acteurs K Si interdépendance faible, complexité faible indépendamment nombre acteurs Si interdépendance forte, complexité augmente exponentiellement avec N Niveau idéal complexité pour performance : Moyen Interdépendance requise pour intégration, coordination, etc. Trop interdépendance fige organisation : Tout monde attend autres Si interdépendance augmente, nombre doit diminuer : Loi 10 Donner autonomie auto-organisation : Spécifications minimales Refléter variabilité environnement : Variabilité minimale

Vision complexe organisations Composantes gestion Refléter variabilité milieu Principes : Variabilité minimale et autosimilarité Variabilité minimale : Organisation reflète variabilité milieux Population : Services reliés besoins, personnel, vision santé etc. Ressources : Complémentarité et non duplication Autosimilarité : Variabilité minimale à tous niveaux organisations : Clinique, gestion et gouverne Limite variabilité minimale : hétérogénéité milieu Plus milieu hétérogène, Plus difficile respecter variabilité minimale Ex. Montréal : Westmount et St-Henri ou Québec : Haute et Base villes Plus territoires doivent être petits : Projet loi 10

Vision complexe organisations Structure et processus gouvernance fixent Qui décident ? Pouvoirs de decisions : Sur quoi ils décident ? Composition, Qui décident : Équilibre représentants Organisation (20%) : Variabilité minimale Expertise clientèle : CLSC, CH, CPEJ, CHSLD, CR(DP,DI, TED, JEA, PAD) Expertise gestion Milieux (80%) : Variabilité minimale Populations : Âges, genres, culturelles, socio-économiques, ex. Ressources : santé et autres secteurs Environnement-organisation : patients, parents, familles, autres secteurs

Vision complexe organisations Gouvernance : Sur quoi elle décide ? Spécification minimale : Favorise auto-organisation Spécification sur absolument nécessaire : De faire et De ne pas faire Le reste dans autonomie gouvernance incluant: Nomination membres CA, président CA, PDG, PDGA Structure organisation Règles fonctionnement Réallocation ressources hors enveloppe programme La règle : Tout est permis sauf si défendu, et non Tout est défendu sauf si permis

Implications et conclusion Projet loi 10 : Vision mécanique organisation Système fermé : Vise surtout objectifs internes : $$ Disparition presque totale adaptation milieu Approche populationnelle Repose sur 3 postulats majeurs Économie échelle « Bigger is better » « Décrétée » meilleure qu’émergence : Centralisation Similitude : indépendamment acteurs et milieux Utilité gouvernance peut être remise en cause ?? Institut gouvernance : Abolir CA

Implications et conclusion Vision complexe organisations : Implications 1. Si interdépendance recherchée, Organisations doivent être plus petites et non plus grosses 2. Si adaptation milieux recherchée : Variabilité minimale et autosimilarité doivent exister Spécifications minimales décrétées : absolument requis Autonomie organisationnelle; Nommer dirigeants Structure organisationnelle (variabilité minimale) Règles fonctionnement et Allocation ressources Règle : Tout est permis sauf si défendu 3. Beaucoup à revoir projet loi 10

Implications et conclusion Si ministre poursuit dans vision, il doit Faire le point sur CSSS Coûts plus bas et expérience soins meilleure lorsque Établissement plus gros oui plus petit ? Faire un projet pilote dans une région taille moyenne Voir si projet permet atteindre résultats visés Voir conditions mettre en place pour atteindre résultats visés Si non, prend tout le Québec comme groupe expérimental sans groupe contrôle Vaut mieux Un petit succès Qu’un gros échec !!!