La Dialyse Péritonéale Dr R.Milongo AGDUC - La Tronche

Caractéristiques de la DP Traitement de domicile intérêt d’une évaluation approfondie socio-familiale conditions de logement activité professionnelle ou non degré d’autonomie du patient entourage familial Traitement continu liquide renouvelé plusieurs fois par jour 7 jours sur 7

Indications de la DP IRCT tout venant Raisons médicales mauvaise tolérance hémodynamique en HD (cardiopathies) difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité) patient en attente de transplantation Raisons non médicales mode de vie, éloignement du centre situation socio-professionnelle et familiale choix personnel du patient

Contre-indications de la DP Relatives obésité sujet de grande surface corporelle malnutrition sévère R G O, gastro parésie diabétique chirurgie abdominale récente Absolues hypo perméabilité franche (D/P < 0,50) obésité morbide troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique insuffisance respiratoire sévère atcd multiples de chirurgie abdominale affection digestive active marginalité

Substratum anatomique

Substratum anatomique

Anatomie du Péritoine Péritoine composé par deux feuillets feuillet pariétal: 10% feuillet viscéral: 90% Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale 100 ml de liquide Surface = surface corporelle présence de microvillosités surface effective < 1m2

Anatomie fonctionnelle Péritoine viscéral rôle mineur dans les transferts péritonéaux Péritoine pariétal très vascularisé rôle majeur dans les transferts péritonéaux Péritoine sous diaphragmatique riche en vaisseaux lymphatiques lieu de la réabsorption lymphatique

Membrane Péritonéale

Membrane Péritonéale Composée de 3 structures Endothélium des capillaires cellules endothéliales fenêtrées facilité de passage des solutés et de l’eau Interstitium tissu conjonctif et cellules contient des substances colloïdes en amas dans une solution aqueuse Mésothélium composé par les cellules mésothéliales larges cellules tapissant la surface du péritoine recouvertes de microvillosités fonction de lubrification

Membrane Péritonéale

Physiologie de la Membrane Péritonéale

Membrane Péritonéale Théorie des 3 pores Modèle mathématique proposé par Rippe Elément principal de la membrane: endothélium des capillaires Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la membrane Pores de tailles différentes au niveau des capillaires ultra petits pores petits pores grands pores

Les Trois Pores

CELLULES ENDOTHELIALES Théorie des 3 pores LUMIERE CAPILLAIRE CAVITE PERITONEALE CELLULES ENDOTHELIALES EAU PETITES ET MOYENNES MOLECULES GROSSES MOLECULES Eau libre ULTRA-PETITS PORES PETITS PORES GRANDS PORES

Principes de la Dialyse Péritonéale

Diffusion

Diffusion

Convection

Convection (Osmose)

Dialysat

Dialysat Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres Composition proche du plasma Contient une substance osmotiquement active et une substance tampon Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à travers le péritoine

Composition du Dialysat

Abord Péritonéal

Cathéter de Tenckhoff Accès permanent et fiable au péritoine

Implantation du Cathéter

Implantation du Cathéter

Implantation du Cathéter

Cathéters de DP Cathéter en crosse (curl) Cathéter de Tenckhoff droit Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en col de cygne

Techniques de Dialyse Péritonéale

Techniques de DP DPCA 4 échanges de 2 litres sur 24h 3 cycles diurnes et 1 nocturne, long quotidienne 7 jours/7 parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit DPA échanges nocturnes automatisés possibilité de multiplier les échanges se définit par : le régime continu ou intermittent la modalité fluctuante ou non

Stratégie de DPCA

Echanges en D P C A Infusion Stase Drainage Infusion Drainage 20 - 30 mn

Stratégie de DPA

Dialysat neuf Dialysat usagé Cycleur La D P Automatisée

Complications de la DP Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies Pertes d’UF Troubles respiratoires Troubles du sommeil Sous-dialyse

Infections péritonéales Incidence des péritonites: 1/30 m tous systèmes confondus (RDPLF) Risque infectieux moindre en DPA DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF) Participation endogène + importante:↑ des Gram -

Voies de contamination Contamination exogène voie intra luminale voie péri luminale Infection endogène voie transmurale Voie hématogène Tractus génital féminin

DIAGNOSTIC CLINIQUE 1er signe : Turbidité de l’effluent Signe constant chez tous les patients Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test) Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire

DIAGNOSTIC CLINIQUE Autres signes Perte d’UF Douleurs abdominales d’intensité variable Touchent la majorité des patients Fièvre plus ou moins importante Nausées , vomissements Troubles du transit

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Numération des EB Normalement EB < 100 / mm3 Lymphocytes et polynucléaires à égalité Péritonite si EB >100 / mm3 Majorité de polynucléaires

TRAITEMENT Pas de schéma thérapeutique unique Nombreuses classes d’ATB utilisées Pas de supériorité d’un protocole sur un autre Doit tenir compte de l’écologie bactérienne du centre être adapté aux conditions de réalisation (hospitalisation ou traitement ambulatoire) Apport des recommandations des experts et des sociétés savantes

CRITERES DE GUERISON Eclaircissement de l’effluent Reprise de l’ UF Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN) Négativation des cultures

PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES Contamination intra luminale rigueur et précision dans la formation des patients amélioration de la connectologie choix de systèmes plus performants aux dépens des systèmes standard DPA Contamination péri luminale choix du type de KT conditions et technique d’implantation du KT soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence Défenses locales biocompatibilité des solutions

Dialyse péritonéale Poche de solution fraîche Péritoine Cathéter Solution de dialyse péritonéale Poche de solution fraîche Cathéter Poche de recueil pour solution utilisée