Apport de l’imagerie dans les traumatismes du rachis cervical supérieur A.TIBAOUI, N. ARIFA, A. ALFOURATI, A. B. ABDALLAH, N. MAMA, M. DHIFALLAH,  K. TLILI Service d’Imagerie Médicale- CHU Sahloul Sousse-Tunisie 2014

INTRODUCTION Les traumatismes de la colonne cervicale demeurent un sujet d’actualité en raison de leur fréquence et de la tranche d’âge touché lors du traumatisme. En effet la majorité des blessés sont des jeunes. Les traumatismes de la colonne cervicale constituent un problème majeur préoccupant par la difficulté de prise en charge de ces malades depuis le ramassage à la reinsersion socio-professionnelle La gravité de ces traumatismes repose sur la possibilité d’atteinte médullaire pouvant aboutir à une tétraplégie.

INTRODUCTION L’imagerie joue un rôle fondamental dans le diagnostic des lésions traumatiques du rachis cervical et elle regroupe différents moyens d’exploration d’apport différent qui contribuent également à obtenir une approche pronostique, à adapter la conduite thérapeutique et à surveiller les lésions pendant et après le traitement. Par ce travail, nous essayerons de mettre en évidence la place de l’imagerie dans l’exploration des lésions traumatiques du rachis cervical supérieur.

PLAN SCIWORA / SCIWORET INTRODUCTION ANATOMIE MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES IMAGERIE LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR ENTORSES ET LUXATIONS: Luxation cervico-occipitale Luxation atlanto-axoidiennes LESIONS OSSEUSES: Fractures des condyles occipitaux Fractures de l’Atlas Fractures de l’axis SCIWORA / SCIWORET F CONCLUSION

ANATOMIE

ANATOMIE

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Flexion Tassement cunéiforme Rupture des ligaments commun vertébral postérieur et inter-épineux Luxation antéropostérieure

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Extension Fracture de l’arc postérieur Rupture du ligament commun vertébral antérieur Sub-luxation

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Compression axiale (accident de plongée) Fracture éclatement du corps (‘burst’ fracture) Fracture articulaire

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Rotation Rarement isolée Souvent associée à un mécanisme de flexion/ extension Fracture des masses latérales Luxation des facettes articulaires

MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES Lésions purement osseuses Stables Ou instabilité temporaire (dure jusqu’à la consolidation) Lésions disco-ligamentaires (± associées à des lésions osseuses) Instables (risque de déplacement progressif et régulier ou brutal)

IMAGERIE OBJECTIFS: Diagnostic positif Bilan lésionnel Stabilité Pronostic Conduite thérapeutique

IMAGERIE RADIOGRAPHIES STANDARD 1er examen en dehors d’un polytraumatisé malgré ses limites Incidences de face et de profil d’ensemble du rachis cervical Incidence de face bouche ouverte Incidence de profil du rachis cervical haut Selon les besoins des incidence dynamiques Étude systématique / réflexes

IMAGERIE RADIOGRAPHIES STANDARD: ANALYSE SYSTEMATIQUE

IMAGERIE RADIOGRAPHIES STANDARD: ANALYSE SYSTEMATIQUE

IMAGERIE RADIOGRAPHIES STANDARD: ANALYSE SYSTEMATIQUE

IMAGERIE Clichés dynamiques Entorse grave Luxation C1/C2 Règles +++: Flexion Règles +++: Patients conscients Pas en urgence Prudence (ne pas dépasser le seuil douloureux) Extension Flexion

Particularités de l’enfant IMAGERIE Particularités de l’enfant intervalle apophyse odontoïde/arc antérieur: normal jusqu’à 5mm Pseudoluxation physiologique C2/C3 synchondroses: physiologiques (ex: odontoïde/corps de C2, arc postérieur)

IMAGERIE TDM Bilan plus précis Acquisition volumique Reconstruction filtre os Reconstructions multiplanaires+++ Indications de plus en plus larges Polytraumatisé Anomalie / doute sur une anomalie sur les radiographies standard Doute clinique

IMAGERIE IRM Lésions ligamentaires et musculaires Surtout médullaire et contenu canalaire+++

IMAGERIE IRM Indications : discordance entre les lésions traumatiques vertébrales et les signes neurologiques Traumatisme vertébro-médullaire Troubles neurologiques sans anomalie disco-vertébrale Sciwora Troubles neurologiques sur un rachis dégénératif sténosé sans anomalie traumatique évidente Sciworet

LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR

ENTORSES ET LUXATIONS Luxations cervico-occipitales Luxations atloïdo-axoidiennes

Luxations cervico-occipitales Mécanisme à haute énergie Létales dans la grande majorité des cas par section ou compression des centres bulbo-médullaires ou par thrombose des artères vertébrales. Parfois coma flasque avec myosis et paralysie diaphragmatique ou looked-in syndrome 2.5 fois plus fréquente chez l’enfant

Luxations cervico-occipitales RADIOGRAPHIES STANDARD: (Cliché de profil): épaississement des parties molles pré-vertébrales Rupture du cintre occipito-odontoidien antérieur: ligne régulière formée par la continuité de la ligne antérieure de la base du crane, des condyles et de la face antérieure du processus odontoïde Un déplacement des condyles occipitaux qui sont normalement à l’aplomb des masses latérales de C1

Deux radiographies de profil montrant une luxation cervico-occipitale: Noter l’épaississement des parties molles prévertébrales , la rupture du cintre occipito-odontoidien antérieur et le déplacement des condyles occipitaux

Luxations cervico-occipitales Nombreuses mesures ont été décrites su les radiographies standard pour permettre de dépister ce diagnostic précocement et de prédire l’atteinte ou non des structures ligamentaires. A l’état physiologique: La ligne Basion-sommet de la dent doit être < 12 mm Le basion est situé à une distance comprise entre 12mm en avant et 4 mm en arrière de la ligne tangente au bord postérieur de la dent.

Luxations cervico-occipitales TOMODENSITOMETRIE: Perte de l’alignement sur les reconstructions coronales et sagittales entre les surfaces articulaires des condyles occipitaux, de C1 et de C2 La perte du contact osseux peut être plus ou moins complète. On parle de dislocation quand il n’existe plus aucune surface articulaire de contact et de subluxation quand il existe un contact partiel entre les interlignes articulaires. Parfois un bâillement asymétrique d’un interligne articulaire peut être évocateur.

Coupe TDM coronale centrée sur la charnière cervico-occipitale en fenètre osseuse montrant une luxation cervico-occipitale avec perte bilatérale de l’alignement entre les surfaces articulaires occipitales et celles de C1

Luxations cervico-occipitales IRM: Permet de réaliser le bilan des lésions médullaires, bulbaires et ligamentaires (rupture du ligament alaire et de la membrane tectoriale) dont l’interprétation est souvent gênée par l’importance des remaniements oedémato-hémorragiques

Luxations cervico-occipitales Classification de Traynelis et al: Type I: déplacement antérieur des condyles occipitaux par rapport aux surfaces articulaires correspondantes de C1 Type II: déplacement vertical de l’occiput par rapport au rachis cervical Type III: déplacement postérieur de l’occiput

Luxation atlanto-axoidienne Luxation atlanto-axoidienne antérieure Luxation atlanto-axoidienne rotatoire

Luxation atlanto-axoidienne antérieure Rupture du ligament transverse, accessoirement les ligaments alaires Mécanisme: Hyperflexion Déplacement antérieur de C1 par rapport à C2 Clinique: peu spécifique: cervicalgies, contracture paravertébrale, névralgie d’Arnold Lésion instable: risque de compression de la jonction bulbo-médullaire

Luxation atlanto-axoidienne antérieure RADIOGRAPHIE STANDARD: Cliché de profil: diastasis C1-C2> 3mm (adulte), >5mm chez l’enfant, si ce cliché est normal, il faut chercher ce diastasis sur les clichés dynamiques Le cliché de face bouche ouverte recherche une avulsion osseuse d’une masse latérale témoignant de l’avulsion du ligament transverse, mais d’individualisation délicate en raison de la superposition des dents

Luxation atlanto-axoidienne antérieure TOMODENSITOMETRIE: Diastasis C1-C2 anormal visible sur les coupes sagittales Les coupes axiales et coronales pourraient mettre en évidence une rupture du ligament transverse par avulsion de son insertion osseuse

Luxation atlanto-axoidienne antérieure IRM: Peut objectiver un hématome pré-vertébral et retro-odontoidien mais surtout une rupture du ligament transverse en plein corps ou à l’une de ses insertions osseuses

Luxation atlanto-axoidienne antérieure Diastasis C1-C2: Supérieur à 3mm: adulte Supérieur à 5mm : enfant Supérieur à 7mm: rupture du ligament transverse

Luxation atlanto-axoidienne rotatoire Mouvement rapide de rotation de la tète Fréquente chez l’enfant Clinique: le diagnostic peut etre suspecté cliniquement devant l’association d’une d’une rotation de la tète vers un coté et d’une inclinison latérale du cou dirigé vers l’autre coté ( position dite du << rouge gorge>> ).

Luxation atlanto-axoidienne rotatoire RADIOGRAPHIES STANDARS: Cliché face bouche ouverte: perte des rapports normaux de l’une, au moins, des masses latérales de C1 avec la surface articulaire correspondante de C2 TDM: Permet de définir le type de déplacement et les lésions osseuses associées. Les reformations tridimensionnelles sont particulièrement utiles pour montrer l’axe (processus odontoïde versus masse latérale) et le sens de rotation

Luxation atlanto-axoidienne rotatoire IRM: Montre les lésions capsulo-ligamentaires induites par les luxations rotatoires comme la rupture du ligament cruciforme

Luxation atlanto-axoidienne rotatoire

Luxation atlanto-axoidienne rotatoire Classification de fielding et al: Selon la position du pivot de rotation et les lésions associées: Type 1: luxation rotatoire à pivot central: centrée sur la dent Type 2: luxation rotatoire à pivot latéral: centrée par une masse latérale Type 3: reproduit le type 2 mais avec un déplacement plus important ( le ligament transverse est rompu). Type 4: s’accompagne d’un retrolisthésis de l’atlas

Luxation atlanto-axoidienne rotatoire Représentation schématique de la classification de Fielding et al des luxations rotatoires C1-C2. N.B: les types 1 et 2 peuvent correspondre à des conditions physiologiques normales. Certains auteurs recommandent une seconde exploration en rotation maximale controlatérale au Torticolis, si la luxation persiste le diagnostic est retenu sinon on retient le diagnostic d’attitude antalgique.

Fractures des condyles occipitaux LESIONS OSSEUSES Fractures des condyles occipitaux Fractures de l’Atlas Fractures de l’axis

FRACTURES DES CONDYLES OCCIPITAUX Traumatisme à haute énergie et s’associe souvent à des lésions encéphaliques qui dominent le tableau clinique Dans 30 % des cas atteinte des nerfs mixtes qui doit suggérer le diagnostic. Diagnostic difficile sur les radiographies standard

FRACTURES DES CONDYLES OCCIPITAUX 3 types selon La classification d’Anderson et Montesano: Type I: fracture impaction Type II: fracture basi-occipitale (étendue à la base du crane) Type III: fracture avulsion adjacente au ligament alaire avec déplacement de fragment osseux dans le foramen magnum

Fractures de l’atlas Rares et passent souvent inaperçues du fait de la pauvreté de la symptomatologie clinique et de la difficulté de leur mise en évidence sur les examens radiologiques

Fractures de l’atlas Plusieurs classification, la plus largement acceptée actuellement serait celle de Gehweiler qui distingue cinq types de fractures: Type 1 : fracture de l’arc antérieur. Type 2: fracture de l’arc postérieur. Type 3: fracture des deux arc antérieur et postérieur. Type 4: fracture simple ou communitive d’une masse latérale. Type 5: fracture du processus transverse.

Fractures de l’atlas: Arc antérieur La fracture horizontale par hyperextension (fracture de Ramon-Soler): est rare et siège à l’union des ligaments occipitoatloidien et atloidoaxoidien antérieurs dans une zone de moindre résistance sensible aux traumatismes en hyperflexion. Radiographies standard: Face bouche ouverte: Trait de fracture se projette sur la moitié supérieure de l’apophyse odontoïde en la débordant largement latéralement

Fractures de l’atlas: Arc antérieur Incidence de profil de la CCO : Trait de fracture horizontal s’étend vers la face postérieure de l’arc antérieur et il est souvent sous-tuberculaire ou trans-tuberculaire, rarement sus-tuberculaire Épaississement des parties molles en regard Autres lésions pouvant s’y associer Clichés dynamiques : Diastasis interfragmentaire persistant, irréductible en flexion

Fractures de l’atlas: Arc antérieur TDM: Limite: superposition des 2 plans intérêt des reconstructions+++

Fractures de l’atlas: Arc antérieur La fracture verticale par hyperflexion: est de loin la plus fréquente, elle est souvent confondue sur l’incidence de face transbuccale avec un espace interdental normal.

Fractures de l’atlas: Arc postérieur Mécanisme: hyperextension de la tête avec compression axiale: l’arc postérieur est prit en étau entre le basi-occiput et l’arc postérieur de C2 Fracture uni ou bilatérale, trait toujours vertical, situé souvent juste en arrière des masses latérales, au niveau de l’empreinte de l’artère vertébrale. Fracture stable Diagnostic différentiel: défaut de fermeture de l’arc postérieur de C1

Fractures de l’atlas: Fracture de Jefferson Fracture-luxation divergente des masses latérales par des forces de compression axiale transmise de manière symétrique par les condyles occipitaux aux masses latérales de C1 expulsées latéralement. Typiquement 4 traits de fracture bilatéraux passant par les points faibles de C1. Fractures à trois ou à deux traits: Equivalents potentiellement instables. Fig 1 Fig 2 Deux présentations schématiques qui illustrent le mécanisme (fig1) et l’aspect typique d’une fracture de jefferson( fig2).

Fractures de l’atlas: Fracture de Jefferson Fracture à traits verticaux uni ou bilatérale et il peut exister 2 à 4 fragments avec au maximum un déplacement des masses latérales vers l’extérieur et lésion du ligament transverse Lésions associées fréquentes surtout à type de fracture de l’odontoïde.

Fractures de l’atlas: Fracture de Jefferson RADIGRAPHIE STANDARD: Incidence de face bouche ouverte : ne montre que des signes indirects Débord bilatéral externe des masses latérales de l’atlas, symétrique ou asymétrique avec diastasis odonto-atloïdien transversal L’atteinte du ligament transverse est : Suspecte : la somme des débords droit et gauche est égale à la moitié de la largeur d’une surface articulaire  Certaine : la somme des débords est supérieure à la moitié de la largeur d’une surface articulaire ou bien supérieure à 7 mm ou débord bilatéral et important Esquille osseuse paramédiane faisant évoquer une fracture-avulsion du ligament transverse.

Fractures de l’atlas: Fracture de Jefferson Incidence de profil Signes directs : Fracture des arcs postérieurs (pouvant passer inaperçue en raison de la superposition des deux arcs postérieurs) Signes indirects : Hématome des parties molles accompagnant la fracture de l’arc antérieur Instabilité C1-C2 et interposition du basion entre l’arc antérieur de C1 et l’apophyse odontoïde

Fractures de l’atlas: Fracture de Jefferson TDM: Meilleur étude des traits de fracture et des déplacements osseux.

Fractures de l’atlas: Fracture de Jefferson Débord externe de la masse latérale gauche de C1 par rapport à la surface articulaire supérieure de C2 avec esquille paramédiane (flèche) faisant évoquer l’avulsion du ligament transverse

Fractures de Jefferson Equivalent instable: Facture homolatérale de l’arc antérieur et postérieur de C1 Equivalent instable: fracture de l’arc antérieur gauche et de l’arc postérieur droit de C1

Fracture de Jefferson Equivalent instable: fracture à trois traits

Fracture de Jefferson: Diagnostic différentiel Le diagnostic différentiel se pose avec les défauts de fermeture des arcs antérieur et postérieur de C1: la solution de continuité est alors sagittale médiane régulière et cordialisée.

Fractures de l’atlas: Fracture d’une masse latérale Exeptionnellement isolée. Mécanisme: Compression latéralisée. Fracture séparation ou fracture-tassement d’une masse latérale.

Fractures de l’atlas: Fracture d’une masse latérale RADIOGRAPHIE STANDARD: Cliché de face bouche ouverte: Trait sagittal : débord externe de la masse latérale concernée avec pincement de l’interligne odonto-atloïdienne en dedans. Le côté controlatéral est normal.

Fractures de l’atlas: Fracture d’une masse latérale Cliché de face bouche ouverte: Trait frontal : signe de recouvrement articulaire du côté lésé avec superposition osseuse de la masse latérale de C1 avec les structures osseuses sus et sous-jacentes en rapport avec un débord des coins antéro et postéro-inférieurs sur la surface articulaire supérieure de C2. Ce signe n’est pas spécifique à cette lésion et peut se rencontrer dans les luxations rotatoires à pivot latéralisé Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fractures de l’atlas: Fracture d’une masse latérale Cliché de profil: Épaississement des parties molles prévertébrales. TDM: Examen de choix Permet de préciser: le nombre la localisation des traits de fracture

Fractures de l’atlas: Fracture d’une masse latérale TDM Examen de choix Permet de localiser le nombre et la localisation des traits de fracture.

Fracture du processus odontoïde Fracture de L’arc postérieur de C2 Fractures de l’axis Fracture du processus odontoïde Fracture du corps de C2 Fracture de L’arc postérieur de C2

Fracture du processus odontoïde Sont les lésions les plus fréquentes du rachis cervical supérieur. Traumatisme en hyperflexion le plus souvent. Plusieurs classifications ont été proposées, mais deux classifications méritent d’ètre retenues: La classification d’Anderson: Valeur pronostique sur la consolidation. La classification de Roy camille: Valeur pronostique sur le risque de déplacement secondaire.

Fracture du processus odontoïde Classification d’Anderson-D’Alonzo selon le niveau du trait Type I : fracture oblique de la pointe de l’odontoïde Rare et stable Mécanisme d’avulsion de la pointe par arrachement ostéo-ligamentaire Peut s’associer à des lésions cervicales graves avec souvent une atteinte du ligament alaire selon le niveau du trait

Fracture du processus odontoïde Type II : fracture du col de l’odontoïde Instable Trait horizontal, oblique ou spiroïde, passe au dessus de la ligne joignant les facettes supérieures des masses latérales en pleine zone compacte à consolidation lente et délicate Risque de pseudarthrose dans 1/3 des cas traités orthopédiquement.

Fracture du processus odontoïde Type III : fracture de la base Trait au niveau de la jonction corporéo-odontoïdienne, suit la synchondrose cartilagineuse, souvent concave vers le haut, oblique en bas et en avant Signe de Harris positif Souvent instable Bonne consolidation après traitement orthopédique

Fracture du processus odontoïde Type 1 Type 2 Type 3 Réprésentation schématique illustrant la classification d’Anderson-Alonzo

Fracture du processus odontoïde Classification de Roy Camille: selon la direction du trait Oblique en bas et en avant : OBAV Par mouvement d’hyperflexion Déplacement vers l’avant par mouvement de glissement avec bascule d’un fragment sur l’autre Fracture stable Le faible écart interfragmentaire permet la consolidation avec risque de cal vicieux.

Fracture du processus odontoïde Oblique en bas et en arrière : OBAR Par mouvement d’hyperextension Mouvement de translation horizontale avec perte de contact entre les deux fragments, déplacement postérieur et réduction du calibre du canal rachidien Fracture instable Risque important de pseudarthrose

Fracture du processus odontoïde Horizontal : HTAL Déplacement en fonction des lésions ligamentaires intra et/ou extrarachidiennes, pouvant se faire vers l’avant ou vers l’arrière Très instable. Le risque de pseudarthrose est majeur.

Fracture du processus odontoïde B C Représentation schématique illustrant la classification de Roy Camille Type A et C : fractures instables, type B:stable.

Fracture du processus odontoïde: diagnostic radiologique RADIOGRAPHIES STANDARD: Trait de fracture Rupture de l’anneau de Harris en cas de fracture de type III Angulation, décalage, chevauchement, ou aspect en baïonnette au niveau du mur postérieur du corps de l’axis Rupture du cintre occipito-spino-lamaire avec déplacement antérieur ou postérieur de l’apophyse épineuse de l’axis Hématome des parties molles rétropharyngés Les clichés dynamiques seront pratiquer en l’absence de déplacement de l’odontoïde et permettent de confirmer ou d’infirmier l’instabilité.

Fracture du processus odontoïde: diagnostic radiologique TDM: Classer les fractures selon leur type Préciser l’extension du trait de fracture IRM: Peut montrer le trait de fracture Hématome des parties molles Atteinte des structures nerveuses

Fracture du processus odontoïde: diagnostic radiologique Fracture type3 d’Anderson Noter le trait de fracture sur la radio de face bouche ouverte, et la rupture du triangle de Harris sur la vue de profil

Fracture du processus odontoïde: diagnostic radiologique type1 type2 Coupes TDM en coupes axiale et coronales illustrant les trois types de fractures de l’odontoïde selon la classification d’Anderson type3

Fracture du processus odontoïde: pièges diagnostiques Ossicule de bergmann: défaut de fusion du noyau apical du processus odontoïde Os odontoïdeum: ossicule ayant une circonférence corticale sans continuité avec le corps de C2

Fracture du corps de C2 Rare et n’a rien de spécifique. Fujimura distingue 4 types de fractures du corps de C2: Type 1: Tear drop fracture de C2 Type 2: fracture horizontale de C2 Type 3: fracture-éclatement de C2 Type 4: fracture sagittale de C2

Fracture du corps de C2:Tear drop Avulsion du coin antéro-inférieur de C2 par mécanisme d’hyperextension Le rétrolisthésis conditionne le pronostic neurologique Radiographies standards Incidence de face Pincement discal Rarement, aspect cunéiforme de la vertèbre

Fracture du corps de C2:Tear drop Incidence de profil Fragment corporeal antérieur Légère inflexion du rachis Rétrolisthésis de la vertèbre lésée Pincement discal sus-jacent et parfois même sous-jacent Rarement, fracture de l’arc postérieur Épaississement de l’espace rétro-trachéa Clichés dynamiques Élargissement de l’espace inter-épineux lors de la flexion

Fracture du corps de C2 proprement dite RADIOGRAPHIES STANDARD: Incidence de face: Asymétrie de hauteur des masses latérales Décrochage de la surface articulaire d’une masse latérale Interruption de la corticale osseuse surtout au niveau du plateau inférieur Dislocation transversale C1-C2 avec ou sans fracture de l’odontoïde

Fracture du corps de C2 proprement dite Signe de dédoublement du mur postérieur en cas de fracture dumur postérieur Cliché de profil: Epaississement des parties molles prévertébrales Interruption de la partie inférieure de l’anneau de Harris Signe de dédoublement du mur postérieur : en cas de fracture sagittale du corps et quand un fragment osseux est déplacé, apparaîtra au niveau du mur postérieur deux corticales verticales hyperdenses Anthélisthésis de C2 sur C3 1.Dosch JC. Traumatismes du rachis. Encycl Méd Chir (Paris, France), Radiodiagnostic II, p. 31038 A10, 12-1987, 44p

Fracture du corps de C2 proprement dite TDM: Préciser le nombre de traits de fracture et leur direction Chercher un déplacement fragmentaire avec ou sans réduction du canal rachidien Chercher des lésions des massifs articulaires

Fracture du corps de C2

Fracture de l’arc postérieur de C2 Ensemble de fracture siégeant en arrière du corps de C2: « Hangman’s fracture » Souvent bénigne, la gravité dépend surtout des lésions souvent associées Habituellement traumatisme en extension Souvent bifocale, elle peut être bilatérale et dans ce cas elle est généralement asymétrique, moins fréquemment symétrique Souvent confondue avec la fracture des isthmes La lésion discale est quasi-constante, souvent associée à une avulsion du coin antéroinférieur du corps de C2

Fracture de l’arc postérieur de C2 Le ligament vertébral commun antérieur peut être rompu Elle est plus rarement isolée pouvant intéresser les différents éléments de l’arc postérieur Elle consolide spontanément dans 94,5 % des cas Les complications neurologiques sont rares même avec un déplacement important

Fracture de l’arc postérieur de C2 Classification de Effendri et Lurin modifiée par Levin et Edwards Type I : (65 %) Fracture bipédiculaire sans angulation non déplacée ou avec un déplacement inférieur à 3 mm entre C2 et C3 Stable Mécanisme: hyperextension associée à une compression axiale du rachis Trait oblique pouvant atteindre l’un ou les deux coins postéro-inférieurs du corps de C2

Fracture de l’arc postérieur de C2 Type II : (18 %) Fracture bipédiculaire avec angulation et déplacement supérieur à 3 mm Liée à une instabilité discale sans instabilité postérieure Mécanisme: hyperextension et compression axiale suivie d’une hyperflexion Associe rupture du ligament longitudinal postérieur, lésion discale et fréquemment fracture du coin antéropostérieur de C3 Risque important de déplacement secondaire avec antélisthésis associé ou non à une angulation avec pour conséquence une pseudarthrose et une dégénérescence discale

Fracture de l’arc postérieur de C2 Type II A : (10 %) décrit par Levine et Edwards Angulation sévère sans déplacement Mécanisme: associe un mouvement d’hyperflexion et de traction axiale Le trait de fracture est souvent situé en avant du massif articulaire L’angulation entre C2 et C3 se fait autour du ligament longitudinal antérieur

Fracture de l’arc postérieur de C2 Type III : (10%) Fracture bipédiculaire avec déplacement, angulation et luxation ou entorse grave des massifs articulaires unis ou bilatéraux Mécanisme: extension suivi d’un rebond en flexion Instabilité discale et interarticulaire postérieure avec risque de rétrécissement du canal cervical

Fracture de l’arc postérieur de C2 Radiographies Standard: Cliché de profil+++ visualisation directe du trait de fracture associé ou non à un épaississement des parties molles Rechercher des modifications de l’espace intersomatique et/ ou discal témoignant d’une instabilité Rechercher des lésions associées: fracture de C1, d’une vertèbre sous jacente, de l’odontoïde..

Fracture de l’arc postérieur de C2 Clichés dynamiques: Réalisés en cas de lésion paraissant stable sans déficit neurologique Lésion stable si déplacement inférieur à 2 mm

Fracture de l’arc postérieur de C2 TDM: Préciser l’étendu du trait de fracture Discerner les fins traits de fracture non déplacés mal visualisés aux clichés standard Déceler des fragments osseux pouvant être à l’origine de compression médullaire Rechercher une atteinte du trou transversaire pouvant être à l’origine de lésion de l’artère vertébrale susceptible d’être génératrice de phénomènes thromboemboliques Déceler les lésions associées

Fracture de l’arc postérieur de C2 Critères d’instabilité: Atélisthésis de C2>3mm Bâillement du disque C2-C3 Angulation de C2 sur C3> 5° Luxation zygapophysaire C2-C3 associée Fracture associée du processus odontoïde ou un petit arrachement du listel marginal de C2 ou de C3.

Fracture de l’arc postérieur de C2

SCIWORA / SCIWORET SCIWORA : spinal cord injury without radiographic abnormality SCIWORET: spinal cord injury without radiological evidence of trauma Sujet âgé Sujet jeune avec canal étroit Mécanisme en hyperflexion / hyperextension Rx / TDM: absence de lésions traumatiques vertébrales

SCIWORA IRM +++ Dg positif: IRM Lésions médullaires Contusion œdémateuse: en hyposignal T et hypersignal T2 Contusion hémorragique: en hypersignal T1, T2 et hyposignal en écho de graient Absence de lésions disco-vertébrales

SCIWORET IRM +++ Dg positif: IRM Lésions médullaires Contusion œdémateuse Contusion hémorragique Lésions disco-vertébrales dégénératives

SCIWORET Myélopathie cervicarthrosique, Hématome épidural, hernie,… IRM Dg différentiel: Myélopathie cervicarthrosique, Hématome épidural, hernie,…

SCIWORA / SCIWORET IRM Pronostic Hémorragie ( > 50% de la surface médullaire dans un plan axial) Hémorragie ( < 50% de la surface médullaire dans un plan axial) ou œdème : meilleur pronostic Surveillance Restitution / cavitation

CONCLUSION Les lésions traumatiques du rachis cervical supérieur sont fréquentes Les mécanismes lésionnels sont variées Le pronostic est dominé par le risque d’atteinte neurologique Le bilan lésionnel repose sur une analyse méthodique des clichés radiologique et l’analyse méthodique de la TDM (indications de + en + larges) L’IRM est indiquée en cas de signes neurologiques non expliqués par des lésions discovertébrales