Dr BAHLOUL Hepatogastroenteologue CHU Constantine Physiologie et exploration fonctionnelle de la continence anale et de la défécation Dr BAHLOUL Hepatogastroenteologue CHU Constantine

plan 1.Introduction 2.rappel anatomique 3.Physiologie anorectale a/ la continence _ structures intervenants _ les phénomènes moteurs * continence inconsciente / consciente b/ La défécation 4.Exploration fonctionnelle de la continence et de la défécation Manométrie anorectale Explorations électro-physiologiques La défécographie L’écho-endoscopie ano-rectal 5.Anomalie de la continence et de la défécation _ dyschesie _l incontinence

Généralités Aptitude à retenir (continence) et à évacuer les matières fécales (défécation) dépend de l’intégrité anatomique et fonctionnelle du CA et du rectum Fonction complexe, coordonnée volontaire et réflexe Exploration demande des techniques spécialisées

ANATOMIE

Physiologie anorectale

A/ La continence Ensemble des mécanismes qui permettent au sujet de se contrôler lorsque le rectum est plein. A/ les structures intervenants : *Le recto sigmoïde :rôle de stockage (réservoir) . -le sigmoïde : fermé en bas par la charnière recto sigmoïdienne au repos : empêche les selles de progresser vers le rectum lors de la défécation :dispositif anti reflues -le rectum: par les propriétés viscoélastiques . ° le SN sympathique est responsable de la relaxation . °la perception du besoin d exonération débute à + de 20cmh2o.

La continence *le sphincter anal : - interne: la continence basale - externe: la continence d urgence, par contraction volontaire efficace 40-60 sec . * sensibilité du canal anal: les terminaisons nerveuses permettent l identification de la nature physique du contenu ( liquide , solide ou gazeux), et donc l adaptation de réponse sphinctérienne en fonction du stimulus . * Plexus hémorroïdaires: permettent l’ occlusion physique du canal anal.

La continence B/LES PHENOMAINES MOTEURS *AU REPOS: Le canal anal est une zone de haute pression 5-9 KPA supérieure à la pression rectal 1 KPA . *le tonus de base: du à: - activité tonique des muscles strié 30 % -tension permanente du SI 55 % - structures hémorroïdaire 15 % *variations physiologiques du tonus de base: diminue avec l’age – adaptation à la pression rectale(contraction abdominale lors de la toux- charges importante.)

La continence 2 types de continences Inconsciente consciente Sous mise aux Reflexes + muscles lisses . Sollicité quand le besoin est ressenti

Continence consciente: 1/ sphincter externe: contraction puissante pour lutter contre la contraction rectale sus jacente. 2/muscle puborectal du releveur de l’anus permet la fermeture de l’ angle rectoanal et aide le sphincter externe. l’ altération de la continence consciente = impériosité.

Continence inconsciente: 1/ le réservoir rectal. 2/contraction reflexe du sphincter externe: empêche l évacuation des selles rendue possible par le relâchement du sphincter interne. 3/tonus de repos: pression constante permettant la clôture du canal anal, assuré par : sphincter interne 55% , sph ext 30 %, plexus hémorroïdaire 15%. 4/ ligne pectinée: analyse le contenu rectal, altération=incontinence. l altération de la continence inconsciente = fuite chronique.

en resumé -une distension de la paroi L’arrivée des matières dans l’ampoule rectale entraîne -une distension de la paroi -une élévation de la pression intra rectale -une sensation de besoin(P° sup à 30cmH2O). - deux phénomènes réflexes : *Relachement du SI :ouverture de la partie haute du canal anal : réflexe recto anale inhibiteur (RRAI) permettant ainsi à cette partie haute , riche en innervation sensitive, de recevoir le contenu rectal et d ’informer le sujet sur sa nature liquide, solide ou gazeuse *Contraction simultanée du sphincter externe(RRAC) fermant la partie basse de canal anal et prévenant l’issu des matières Dés lors , le sujet est capable volontairement de satisfaire ou non le besoin.

b/ La défécation Définition: acte volontaire permetant à l’individu suite àune sensation de besoin d’évacuer le contenu fécal rectosigmoidien. Arrivée de matières ds le rectum / ondulations péristaltiques Décision d’aller à la selle (-) tonus SI et SE Contraction propulsive du colon Gche L ouverture de l’A° ano-rectale Le rectum se place ds l axe du CA . Raccourcisst - dilatation CA + éversion MA Poussée abdominale Régulation nerveuse / cortex cérébral  interrompre à tout moment la défécation

Exploration fonctionnelle de la continence et de la défécation

Manométrie ano-rectale: Explore le syst capacitif (rectum) et résistif (CA) Sondes à ballonnets, électroniques, KT perfusés Enregistre P rectum, partie haute du CA (SI) et basse (SE) P transmises à des capteurs de P Enregistrement / polygraphe ou informatisé

P. intra rectale SI SE

Manométrie ano-rectale Exploration du système résistif Tonus sphinctérien au repos  zone haute = SI  zone basse = SE Contraction volontaire = SE Etude des reflexes Mesure de la longueur de la zone de haute P / retrait progressif de la sonde Exploration du système capacitif Distension / paliers progressifs Volume de 1er Sensation Volume de sensation constante du besoin Volume max tolérable Épreuve de continence aux liquides

Manométrie ano-rectale Indications et résultats Indications indispensable Incontinence fécale: examen de 1ère intention : Dgc positif et étiologique Hypotonie de repos(SEouSI) Déficit de la contraction volontaire  longueur sphinctérienne Troubles de la statique pelvi-rectale. Pré-op : choix technique Post-op: appréciation des résultats Constipation terminale sévère à endo Nle Tps de transit intestinal NL Hypertonie Canal Anal Anisme :Asynchronisme Ano périnéal Mégarectum fonctionnel  (volume max tolerable ) VMT =  sensibilité rectale Mdi de Hirshprung:absence RRAI

Manométrie ano-rectale Indications et résultats Indications utiles Indications intéressantes Connaître l’état de la paroi rectale et du sphincter anal RCH avant CHIRURGIE CHIRURGIE anoréctale Explorations à visée physio-path ou thérapeutiques Fissure anale Névralgies anorectales Fistules anales Maladie Générale / musculaire Sclérodermie Dermatomyosite myopathies

2.Explorations électro-physiologiques 1/ Indications Incontinences fécales: myogène / nerveuse Algies anorectales et troubles de la statique pelvi rectal Constipation terminale: . 2/ techniques Étude des voies somatiques: +utilisé Étude des voies végétatives: 3/ buts -Étage neurologique atteint : périphérique / central - L importance de l atteinte

3. défécographie Définition: Étude de la morphologie et de la dynamique anoréctale lors de la défécation. Technique: baryte (150cc), eau (400cc), Radio caméra / enregistrement vidéo. Résultats: A° anoréctal au repos:85-105°, En poussée  130-140° Sd du périnée descendant: canal anal bas situé au repos, en poussée descend plus bas, avec A° anoréctal fermé. Dynamique anoréctale lors de la défécation Anomalies pariétales: rectocèle, prolapsus rectal, diverticules,

4.ECHO ENDO SCOPIE ANORECTALE Bilan anatomique au cours des incontinences anales 2 types de sonde: Rigide rotative 360°, 7 mHz  coupes transversales Couche int  muqueuse Couche moyenne  sphincter interne Externe  sphincter externe Linéaire:  coupes longitudinales parallèles a l anus Résultats: intégrité des sphincters ou rupture ;épaisseur SI = 1-3 mm SE = 6 mm

Anomalies de la motricité anorectale

la dyschésie: Défécation difficile quelque soit la cause = constipation terminale. l intérêt de l examen périnéal++++ Dyschésie avec périnée Nl +++ Dyschésie + trble statique pelvi rectale: cystocèle, hystérocèle, rectocèle, prolapsus rectal,

A / L’anisme: contraction paradoxale SE+muscle puborectal  absence d évacuation des selles. Manométrie : absence du chute de la P anale voire  P lors de la poussée, absence d’expulsion du ballonnet à la poussée Défécographie :confirme le dg: pas d ouverture CA, pas d ouverture de l’angle ano rectal , rétention des produit après l évacuation Radio: rétention des marqueurs au niveau du rectum et colon gauche. TRT: biofeedback(thérapie comportementale)

c. Hypo sensibilité rectale: b. Hypertonie anale: Primitive / IIaire lésion anale(fissure)  intéret de éxamen proctologique +++ TRT:difficil si 1ve c. Hypo sensibilité rectale: Seuil de sensibilité > 23 ml Seuil de 1er besoin > 120 ml volume max tolérable > 250 ml Primitive ou II aire à une constipation terminale TRT: rééducation / sonde à ballonnet , électrostimulation.

L’incontinence: Perte incontrôlée de selles et/ou de gaz dans des conditions socialement inadaptées. Due à Accélération du transit  capacité du réservoir rectal Défection du système sphinctérien anal +++  plaie / lésion du syst sphinctérien  trouble de la commande nerveuse musculaire Étiologies: CHR anale Examen ++++  tonus sphinctérien, état de l’ampoule rectale Dc +  confirmé par la manométrie +++ Dc étiol  échographie sphinctérienne: intégrité de l appareil sphinctérien  exploration neurophysiologiques: nerfs pelviens TRT: hygiène défécatoire, biofeedback, CHR si lésion sphinctérienne

Conclusion Défécation et continence : principales fonctions du rectum et de l’ appareil sphinctérien . Les explorations fonctionnelles anoréctales ont permis une meilleur connaissance de sa physiologie et par conséquent les pathologies + trt. En raison du matériel d exploration couteux , il est nécessaire que les indications des examens soient orientées par un interrogatoire et examen clinique minutieux.