Conduite à tenir en présence d’un petit (< 2 - 3 cm) kyste du pancréas PJ Valette

Les circonstances de la découverte

Quel diagnostic ? Quelle conduite à tenir ? Opérer d’emblée ? Surveiller ? Comment ? Quel rythme ? Faire des examens complémentaires ? IRM ? Echoendo ? Ponctionner ? Quelles analyses ? Dire et ne rien faire ? Ne rien dire ???

Essayer de faire un diagnostic Les kystes vrais Cystadénome séreux Cystadénome mucineux  Cyst-Adk ..... Les lésions canalaires d’allure kystiques TIPMP  Adk mucosécrétant ………….... Les tumeurs kystiques Tumeurs endocrines kystiques Adénocarcinomes nécrotiques Les pseudo-kystes Pancréatite chronique, dystrophie kystique sur pancréas aberrent Les kystes congénitaux, lésions malformatives Maladie de Von Hippel Lindau Kystes lympho-épithéliaux, kystes dysembryoplasiques, … A opérer ?

Choisir une technique d’imagerie adaptée Scanner Résolution spatiale IRM et wirsungo-IRM Résolution en contraste (cloisons, végétations) Imagerie des liquides (μkystes, Wirsung) Echoendoscopie Résolution spatiale (μkystes, végétations) Imagerie des liquides (μkystes) Ponction dirigée

Connaître la sémiologie radiologique des principales lésions kystiques Cystadénome séreux Lésion multikystique Multiples kystes (< 3 cm) et μkystes (qq mm) Chercher les microkystes : IRM / EE

Cystadénome séreux

Connaître la sémiologie radiologique des principales lésions kystiques Cystadénome mucineux Lésion unikystique (ou paucikystique) un ou quelques « macrokystes » épaississements pariétaux, cloisons, végétations +++  Cystadénocarcinome ? Chercher les anomalies endokystiques : IRM / EE

Cystadénome mucineux

Cystadénome mucineux

Cystadénocarcinome

Connaître la sémiologie radiologique des principales lésions kystiques TIPMP Tumeur endocanalaire mucosécrétante avec dilatation canalaire d’allure kystique 2 formes Type 1 : canal principal  malignité ? Type 2 : canaux collatéraux Chercher les anomalies canalaires : anomalies de calibre, communic. kyste / canal, végétations, impaction mucoide : TDM / IRM

TIPMP Type 1 Type 2

TIPMP Impaction mucoide Végétations endocanalaires

Relation kyste / canal Cystadénome mucineux TIPMP

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : lésion atypique CAd. séreux macrokystique

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : signe atypique Lésion multikystique + dilatation de la VBP : CAd. séreux ?

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : image ambiguë Kystes multiples ou cloisons endokystiques ?

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : image trompeuse Kystes adjacents au Wirsung : CAd. séreux ou TIPMP ?

La sémiologie peut toutefois être prise en défaut : image douteuse Communication kyste / canal ? Cystadénome ou TIPMP ?

La sémiologie est souvent limitée à la constatation d’un kyste isolé sans particularité « Le kyste simple »

Alors, que faire ? Chirurgie de principe : le dogme … mais 70% des petits kystes du pancréas sont de découverte fortuite Echoendoscopie : la déception Kaneto H J Gastroenterol. 2000 Intérêt de la mise en évidence des μkystes satellites pour le Dg des k. séreux Ahmad Am J Gastroenterol 2001 Les épaississements pariétaux, cloisons et végétations, sont prédictifs de la malignité, … mais 60% des lésions des lésions bénignes présentent des aspects échographiques simulant la présence de ces anomalies

Cystadénome séreux

Alors, que faire ? Ponction aspiration (écho-endoscopie) pour le Dg des lésions mucosécrétantes : donnée complémentaire Hammel gastroenterology1995, Ryu Diag cytopathol 2004 La cytologie est + dans 30% La recherche des mucines est + 60 %  ACE > 500 ng/ml : se 87% / sp 97%  CA19-9 > 50,000 U/mL se 75% / sp 90% Abstention et surveillance … : le plus souvent mais sous certaines conditions Estimer le risque évolutif : en fonction de l’aspect lésionnel, du contexte (age ?), … Ne pas perdre du vue les patients

Estimer le risque : abstention vs chirurgie Risque de méconnaître une tumeur à potentiel malin (mucosec.) Cystadénome S  Cystadénome M Risque de ne pas diagnostiquer la malignité Cystadénome S/M  CystadénoKc Risque évolutif d’une tumeur à potentiel malin Cystadénome M  CystadénoKc Risque évolutif d’une lésion maligne : Petit CystadénoKc  augmentation de taille, non résécabilité, métastases, décès Risque chirurgical : morbidité / mortalité / séquelles DPC vs pancréatectomie caudale

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques Histoire naturelle des lésions kystiques de petite taille  études de suivi Handrich AJR 2005 : 49 pts, kystes ≤ 2 cm, surveillance > 5 ans 22 suivi radiologique : [13 (59 %) =] [9 (41 %) ] 27 suivi clinique : aucun DC, aucun spt d’origine pancréatique Walsh Surgery 2005 : 221 pts 80 opérés 141 suivis pour « k. de nature indéterminée » : 98 surveillés > 1 an Kystes de petite taille (Ø moy 24 mm) 4 (4%) patients opérés pour  de taille / apparition de spt  1 k. mucineux

Surveillance 2002 2006

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques Cohortes chirurgicales de lésions kystiques  études de corrélations radio-cliniques Spinelli Ann Surg 2004 : 168 pts 79 pts surveillés (2 scanners) : [22% ] [59 % =] [19%  : 11 m.] 49 pts opérés : 14 k. bénins, 25 k. à potentiel malin, 10 k. malins Le type de kyste et la taille ne sont pas prédictif de la malignité L’augmentation de taille, la présence de symptômes et l’age > 70 ans sont plus souvent associés à la malignité Allen J gastrointest Surg 2006 : 209 pts, 144 pts surveillés : Ø moy 2,5 cm [↑↓ de Ø : 0 cm] 6 k. évolutifs (chgmt d’aspect) opérés : aucun k. malin 65 pts opérés d’emblée : 6 k. malins L’augmentation de taille, la présence de symptômes, les cloisons et végétations sont plus souvent associées à la malignité

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques Recherche de signes radiologiques prédictifs de la malignité  études de corrélations radio-anapath. Dushyant Radiology 2006 : 86 pts, kystes ≤ 3 cm, 78% asympt. 38 pts surveillés : 38 k. uniloculaires, 18 k. avec cloisons / végétations [5 (13 %) ] [33 (87 %) =] [0 ] aucune modification morphologique à 22 mois en moyenne sauf 1 : TIPMP 48 pts opérés d’emblée 75 (87%) lésions sont bénignes 36 k. uniloculaires : 35 k. bénins, 1 k. borderline (TIPMP) 50 k. avec cloisons / végét. : 3 k. malin, 7 k. borderline (TIPMP & cystADK) L’absence de cloisons / végétations a une VPP de 97 % pour la B La présence de cloisons / végétations a une VPP de 20 % pour la M

Savoir le pronostic évolutif des principales lésions kystiques En résumé, pour les kystes < 2-3 cm : Diagnostic 90% sont bénins Les k. uniloculaires sont (presque) toujours bénins La présence de cloisons / végétations doit faire suspecter un potentiel malin, mais la VPP de ce signe reste faible en cas de k. de petite taille (20%) Evolution Le potentiel malin des kystes mucineux de petite taille est faible La surveillance montre la stabilité de la plupart des kystes L’augmentation (significative) de taille, ou les modifications morphologiques peuvent faire suspecter la malignité

Définir une stratégie diagnostique adaptée au contexte Patients généralement non symptomatiques = découverte fortuite Approche « meilleur bénéfice risque » (intérêt du patient), plutôt que « risque 0 » (intérêt du corps médical)

En pratique Le « kyste simple » < 2,5 cm  simple surveillance : IRM à 1 an

En pratique Le « kyste complexe » < 2,5 cm À l’évidence multi-microkystique  simple surveillance : IRM à 1 an Cloisonné, avec matériel endokystique, ou avec anomalies canalaires (connexion ?)  EE + cytoponction  surveillance rapprochée : IRM à 6 mois

Que feriez-vous ?

Mesurer Analyser les rapports avec le canal de W. : RARE-MIP Vérifier le contenu : T1 injection Chercher les µkystes : T2