IMAGERIE DE LA CHEVILLE ET DU PIED 10/04/2017 IMAGERIE DE LA CHEVILLE ET DU PIED Dr X.NICOLAY ALÈS

PATHOLOGIES Les lésions ligamentaires : Les lésions tendineuses : 10/04/2017 PATHOLOGIES Les lésions ligamentaires : Lésions fraîches du LCL Les complications des lésions du LCL Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire Lésions du ligament collatéral médial (LCM) Entorses du médio-pied Les lésions tendineuses : Le tendon calcanéen (tendon d’ACHILLE) Les tendinopathies du tibial postérieur Les tendinopathie des fibulaires Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

PATHOLOGIES Les lésions osseuses : 10/04/2017 PATHOLOGIES Les lésions osseuses : Lésions ostéchondrale du dome talien Fractures et fractures parcellaires Pathologie du tubercule postéro-latéral du talus Fractures de contrainte (de fatigue) Ostéophytose tibio-talienne antérieure (cheville dégénerative) Lésions de l’aponévrose plantaire superficielle : Enthésopathie Myoaponévrosite Rupture

Radiographie conventionnelle 10/04/2017 Radiographie conventionnelle Trop souvent systématique Critères cliniques d’ Ottawa permettent de réduire les prescriptions de 30 à 50% différencient les douleurs du tarse radiographie du pied de la cheville radiographie de la cheville

Critères d’OTTAWA Sujet 18 ans à 60 ans. 10/04/2017 Critères d’OTTAWA Sujet 18 ans à 60 ans. Impossibilité de faire deux double pas dans la salle d’urgence. Présence d’une douleur élective localisée : Versant postérieur ou pointe de malléole externe = Rx cheville Versant médial du naviculaire ou base du 5 ème métatarsien = Rx pied

Cheville : quels clichés standard ? 10/04/2017 Cheville : quels clichés standard ? Bilan radiologique: 3 incidences « face + profil classique » (comparatif chez enfant). « face rotation interne 20 ° » = incidence de mortaise: malléoles dans le plan frontal, visualise le dôme du talus, recherche de diastasis bimalléolaire (lésion tibio-fibulaire inférieure). But de l’imagerie à ce stade: Diagnostiquer ou Eliminer une fracture Rechercher une lésion associée

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Entorse grave de l’articulation de Lisfranc 10/04/2017 Entorse grave de l’articulation de Lisfranc Fracture de Maisonneuve Fracture de la base du 5ème métatarse

Entorse récente : clichés dynamiques 10/04/2017 Entorse récente : clichés dynamiques Méconnaissance d’une entorse grave sur 2. Risque d’aggravation des lésions de gravité moyenne. ÇA FAIT MAL ! pas d’indication en urgence

ECHOGRAPHIE Entorse récente du LCL : FA 10/04/2017 ECHOGRAPHIE Entorse récente du LCL : FA Entorse du TAFA : interruption et rétraction extrémité fibulaire

Entorse récente du LCL : FC 10/04/2017 Entorse récente du LCL : FC Entorse du FC : ligt bépaissi, hypoéchogéne, épaississement des tendons fibulaires

10/04/2017 IRM Contusion astragalienne après entorse de la cheville, expliquant les douleurs persistanates à 2 mois et demi

Plan Les lésions ligamentaires : Les lésions tendineuses : 10/04/2017 Plan Les lésions ligamentaires : Lésions fraîches du LCL Les complications des lésions du LCL: INSTABILITÉ Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire Lésions du ligament collatéral médial Entorses du médio-pied Les lésions tendineuses : Le tendon calcanéen Les tendinopathies du tibial postérieur Les tendinopathie des fibulaires Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

Laxité talo-crurale : Épreuves dynamiques 10/04/2017 Laxité talo-crurale : Épreuves dynamiques Comparatifs +++ Bâillement tibio-talien latéral (par rapport au côté sain, FA et FC): >5° = rupture du FA >10°= rupture FA + FC (Δa : 3°) Tiroir antérieur( FA ++): >5 mm = signe de gravité

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Laxité talo-crurale : ArthroTDM, IRM ? 10/04/2017 Laxité talo-crurale : ArthroTDM, IRM ? préopératoire si laxité clinique et radiographique ou Pour bilan lésionnel si clichés dynamiques non significatifs Lésions ligamentaires : Arthro-TDM ou IRM Si suspicion lésion os ou ostéochondrale: Arthro-TDM

Instabilité talo-crurale : Arthro - TDM 10/04/2017 Instabilité talo-crurale : Arthro - TDM Intérêts : Etude fine et spécifique: des ligaments et de la capsule du cartilage tibio-fibulo-talien des tendons fibulaires (inconstant) Recherche de corps étranger Etude du squelette et du ligament talo-calcanéen.

Laxité talo-crurale : Arthro - TDM 10/04/2017 Laxité talo-crurale : Arthro - TDM Rupture du TAFA Diagnostic difficile car ligt grele et peu étendu en hauteur Meilleur signe = moignon du TAFA flottent dans le contraste passage de PC au delà de l ’emplacement normal du ligament. Le PC peut remplir une poche pré-malléolaire Attention aux faux négatifs : rupture ancienne cicatrisée ou comblée

Conflit antéro-latéral 10/04/2017 Conflit antéro-latéral Comblement de la gouttière Tissu fibreux Diagnostic définitif = Arthroscopie

Entorse tibio-fibulaire inférieure 10/04/2017 Entorse tibio-fibulaire inférieure RX: Diastasis tibio-fibulaire (il peut ne pas se voir !) Fractures Echographie: Epaississement du tibio-fibulaire antérieur

Entorse de la médio-tarsienne (Chopart) 10/04/2017 Entorse de la médio-tarsienne (Chopart) Signes radiologiques: Pied de Profil gonflement des partie molles Avulsion osseuse de l ’insertion talienne et/ou naviculaire du ligament talo-naviculaire dorsal Fracture-arrachement du rostrum du calcanéus

Entorse de la tarso-métatarsienne (Lisfranc) 10/04/2017 Entorse de la tarso-métatarsienne (Lisfranc) Diagnostic essentiellement clinique mais souvent méconnue, leur mise en évidence repose sur le SCANNER Tableau stéréotypé: traumatisme en torsion avec douleur du médio-pied RX normales ou sub-normales

Atteintes tendineuses 10/04/2017 Atteintes tendineuses

Tendinopathies chroniques 10/04/2017 Tendinopathies chroniques ECHOGRAPHIE IRM

Tendinopathie nodulaire 10/04/2017 Tendinopathie nodulaire Enthésopathie ossifiante

Lésions ostéochondrales du talus 10/04/2017 Lésions ostéochondrales du talus

10/04/2017 RX ET ARTHRO-SCANNER Clarté sous chondrale, ostéosclérose sous chondrale

Syndrome du carrefour postérieur 10/04/2017 Syndrome du carrefour postérieur RX ET IRM Os trigone (1,4 % pop) Anomalie osseuse :fracture inflammation du spongieux,, fragmentation, pseudarthrose Anomalie parties molles : synovite tibio-talienne, talo-calcanéenne

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Fractures de fatigue = IRM 10/04/2017 Fractures de fatigue = IRM

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Pathologie traumatique de l ’aponévrose plantaire 10/04/2017 Pathologie traumatique de l ’aponévrose plantaire Sportifs jeunes : impulsions et réceptions brutales IRM +++ 3 types de pathologies : Rupture Enthésopathies Myoaponévrosite

Rupture de l ’aponévrose plantaire 10/04/2017 Rupture de l ’aponévrose plantaire + rare que la fasciite; impotence fonctionnelle complète Récente : rupture HS T2 Tardif : zone de rupture moins nette +/- kystique, fibreuse

La radiographie standard Dans la pathologie sportive de la cheville 10/04/2017 La radiographie standard Dans la pathologie sportive de la cheville C ’est la 1ère étape obligatoire dans l ’exploration de la pathologie sportive de la cheville et du pied 3 incidences de bases Recherche de fractures (fatigue +++), d ’avulsions, de luxations Recherche de corps étrangers Recherche de « prédisposition » Les clichés dynamiques ont un intérêt sur une cheville indolore

L ’échogaphie Dans la pathologie sportive de la cheville 10/04/2017 L ’échogaphie Dans la pathologie sportive de la cheville En association avec la RX elle permet de faire le « tour » du syndrome du carrefour latéral Ligaments: TAFA, FC, TIFA, LCM Tendons: rupture, tendinopathie, luxation, subluxation +++ Sinus du tarse: recherche d ’une infiltration en regard

Le SCANNER Dans la pathologie sportive de la cheville 10/04/2017 Le SCANNER Dans la pathologie sportive de la cheville Complément utile des RX standards quand on soupçonne une lésion osseuse

L ’arthro-Scanner Dans la pathologie sportive de la cheville 10/04/2017 L ’arthro-Scanner Dans la pathologie sportive de la cheville Examen de choix dans le bilan préthérapeutique d ’une entorse grave du LCL ET Recherche et bilan de lésion ostéochondrale Recherche de corps étrangers intra-articulaires

L ’IRM Dans la pathologie sportive de la cheville 10/04/2017 L ’IRM Dans la pathologie sportive de la cheville Méthode non invasive Permet une étude globale de la cheville Moins précise que l ’arthrosanner en cartilagineux Très sensible et précoce dans les fractures de fatigue Examen privilégié des atteintes tendineuses