Gammapathie monoclonale

Épidémiologie Anomalie fréquente Anomalie qui augmente avec l’âge Prévalence : 3% > 50 ans 9% ♂> 85 ans, 7% ♀>85 ans 2 x plus fréquentes chez les noirs, rares chez asiatiques IgG : 55 à 65 % IgM : 15 à 20 % IgA : 10 à 15 % 2 pics : 5% Les MGUS sont 100 x plus fréquentes que les myélomes Isotype k 2/3 des cas Isotype l 1/3 des cas

Définition : gammapathie monoclonale de signification indéterminée = MGUS Taux de protéine monoclonale sérique < 30 g/l Plasmocytose < 10% Pas d’autres causes de prolifération lymphocytaire Absence d’atteinte organique attribuée à la gammapathie

Définition : myélome asymptomatique Taux de protéine monoclonale sérique ≥ 30 g/l et/ou plasmocytose ≥ 10% Absence d’atteinte organique attribuée à la gammapathie

Définition : myélome symptomatique Plasmocytose Protéine monoclonale sérique et/ou urinaire Atteinte organique attribuée à la gammapathie 5% des patients ont<10% de plasmocytose 40% ont un taux<30g/l

Définition : myélome symptomatique Atteinte organique attribuée à la gammapathie C Hypercalcémie ( > 0,25 mmol/l/N) R Insuffisance rénale (> 173 μmol/L) A Anémie (<10g/dL) B Lésions osseuses Hyperviscosité symptomatique Amylose Infections bactériennes récurrentes ( >2 épisodes/an) 5% des patients ont<10% de plasmocytose 40% ont un taux<30g/l

Attention tout myélome ne s’accompagne pas d’un pic Hypogammaglobulinémie 5% des patients ont<10% de plasmocytose 40% ont un taux<30g/l Myélome à chaines légères

Maladie de Waldenström Prolifération lymphoplasmocytaire Sécrétion d’IgM MGUS MW asymptomatique MW symptomatique Signes généraux : sueurs, fièvre, asthénie Activités délétères de l’IgM : syndrome d’hyperviscosité, cryo, neuropathie périphérique sévère, amylose AL Anémie < 10 g/dl et / ou plaquettes <100000 Masse tumorale importante, ADP, SMG, HMG Syndromes hémorragiques cutanés, muqueux voire rétiniens 5% des patients ont<10% de plasmocytose 40% ont un taux<30g/l

Explorations à effectuer devant un pic Examen clinique Syndrome tumoral hépato-spléno-ganglionnaire (lymphome, amylose) Douleurs osseuses, signes d’hypercalcémie Examen neurologique (compression médullaire, neuropathie amyloide, anti-MAG) Infections à répétitions, altération état général, fièvre, sueurs

Explorations biologiques à effectuer devant un pic Caractérisation de la gammapathie IEP sang et urines Retentissement de la gammapathie Calcémie Créatinine NFS plaquettes Protéinurie des 24 h (Protéinurie de BJ) Critères pronostiques Albumine LDH, β2microglobuline, CRP (reflet de la masse tumorale) Dosage pondéral des Ig, Dosage des chaînes légères libres sériques

Autres explorations effectuer devant un pic Explorations iconographiques Si IgM : échographie abdominale et Rx P (+/- TDM TAP) Si IgA ou IgG >10g/L - crâne (F et P) rachis (F et P) gril costal bassin fémurs (F et P), humérus (F et P) +/- IRM rachis (avis spécialiste) Explorations histologiques (avis spécialiste) Myélogramme pour une IgG >10 g/L et pour toute IgA BOM : IgM Radiographies

Évolution des MGUS Taux de progression vers un myélome symptomatique ou autre désordre 1% par an Nombreux critères pronostiques → Scores pronostiques Sur un suivi de 25 ans, ¼ des patients évoluent en MM 21463 serum, résidents<50 ans, olmsted county, Minnesota, 63%<10g/l

MGUS : Critères pronostiques Le type de protéine monoclonale IgM et IgA La concentration sérique de la protéine monoclonale À 10 ans, 6% de risque de progression si ≤ 5g/l À 10 ans, 34% si 30 g/ l À 20 ans, 64 % si 30 g/l Ratio des chaînes légères κ/λ anormal

Transformation des MGUS IgM LMNH Waldenström LLC Amylose IgG et IgA Myélome multiple

Circonstances de découverte d’un pic Bilan réalisé devant un signe clinique ou biologique en faveur d’une gammapathie symptomatique CRAB Altération état général, sueurs ADP, SMG, HMG Syndrome d’hyperviscosité Syndrome hémorragique Neuropathie Avis spécialiste

Avis spécialiste en urgence Hypercalcémie > 3 mmol/L Insuffisance rénale aiguë Compression médullaire Fracture pathologique

Circonstances de découverte d’un pic Bilan d’ostéoporose densitométrique ou de fracture ostéoporotique Avis spécialiste

Circonstances de découverte d’un pic Fortuite Bilan biologique complet

EPS, calcémie, créatinine, hémogramme Je découvre un pic Je fais le bilan biologique Pas de signe symptomatique pic < 10 g/L IgG Je contrôle à 3 ou 6 mois EPS, calcémie, créatinine, hémogramme

Avis spécialiste pour myélogramme Je découvre un pic Je fais le bilan biologique Pas de signe symptomatique pic > 10 g/L ou IgA ou IgM Avis spécialiste pour myélogramme

Avis spécialiste pour myélogramme Je découvre un pic Je fais le bilan biologique Signe clinique symptomatique quel que soit le pic Avis spécialiste pour myélogramme

Suivi en cas de MGUS ou MMA ou MWA Suivi biologique EPS, NFS, Calcémie, créatininémie Suivi clinique Rechercher HSMG et ADP A quel rythme ? MGUS : tous les 6 mois pendant 2 ans puis 1/an MMA ou MWA surveillance tous les 3 mois

Ne pas évoquer les hémopathies malignes ou les cancers lors de la découverte d’un pic monoclonal devant le patient car le plus souvent, c’est une simple MGUS!

Dans la pratique clinique, le médecin est inquiet et souhaite à raison des explorations de sécurité, toujours utiles Mise en place d’une filière d’explorations des patients en rhumatologie Bilan lors d’une HDJ (une matinée) Avec exploration du pic monoclonal Et recherche d’une ostéoporose présente une fois sur 3

Traitement du myélome Uniquement au stade de myélome multiple symptomatique Traitements utilisés inhibiteur du protéasome : bortézomib (Velcade®) immunomodulateurs : thalidomide, lenalidomide (Revlimid®) alkylants : melphalan (Alkeran®), cyclophosphamide (Endoxan®) corticothérapie Protocoles < 65 ans Chimiothérapie d’induction (VTD) Recueil des cellules souches Intensification (melphalan) et autogreffe de cellules souches 65 ans pas d’intensification thérapeutique MTP (Melphalan, Predisone, Thalidomide) ou Revlimid + Dexamethasone + bisphosphonates + EPO