APPORT DE L’IMAGERIE DANS LES TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL MOYEN ET INFERIEUR A.ALFOURATI, A.TIBAOUI, N .ARIFA, K .KADRI, N MAMA, M DHIFALLAH,  K TLILI Service d’imagerie médicale Hôpital Sahloul Sousse TUNISIE

introduction Les traumatismes du rachis cervical moyen et inférieur touchent les vertèbres cervicales de C3 à C7. Il s’agit de lésions potentiellement graves et multiples avec un risque neurologique, frappant des structures disco-vertébro- ligamentaires complexes nécessitant ainsi le recours de plus en plus à des moyens d’imagerie en coupes représentés essentiellement par la TDM. Ces lésions sont représentées par les entorses et luxations uni ou bilatérales d’une part et par les fractures d’autres part (dominées par les fractures articulaires et les Burst fractures).

introduction Les radiographies standards sont souvent insuffisantes permettant une première approche diagnostique, elles restent cependant intéressantes dans l’étude dynamique pour démasquer certaines lésions instables. La TDM en mode multicoupes constitue l’examen le plus approprié du fait des acquisitions rapides et des possibilités de reconstructions multiplanaires même chez les polytraumatisés ou elle est réalisée en première intention et permet de pallier aux insuffisances des radiographies standards. L’IRM est un excellent examen qui s’impose devant des signes neurologiques pour rechercher des lésions cérébro-medullaires

objectif L’objectif de ce travail est de présenter les différentes lésions traumatiques du rachis cervical inférieur en partant des mécanismes lésionnels et en détaillant les différents aspects en imagerie et ceci à partir de cas radio-cliniques illustratifs

PLAN Moyens d’exploration Classification A/Lésions en compression : A -I -Tassements corporéaux antérieurs A –II -Fractures communitives : burst fracture A -III -Tear drop fractures B/Lésions en flexion-extension-distraction : I - Entorse de gravité moyenne : II - Entorses graves 1- Entorse grave en flexion 2- Entorse grave en extension III-Luxation – fracture bi-articulaire : 1- luxation fracture bi-articulaire en flexion : 2- luxation fracture bi-articulaire en extension : C/Lésion en rotation : I- Fracture uni-articulaire (FUA) II- fractures séparation du massif articulaire (FSMA) Conclusion

Moyens d’exploration Radiographie standard Sa valeur est incontournable, elle cherche à: 1. mettre en évidence une lésion osseuse 2. identifier un déplacement intervertébral 3. appréhender des lésions disco-ligamentaires

Radiographie standard 1er examen en dehors d’un polytraumatisé Traumatisme isolé du rachis cervical: face, face bouche ouverte de la CCO, profil strict et obliques. Le bilan dynamique: radiographies de profil en flexion et extension

hauteur des corps vertébraux apophyses épineuses apophyses unciformes + lames

On notera toute perte du parallélisme de ces lignes

TDM Volumique en haute résolution est le meilleur examen pour le diagnostic des lésions osseuses: polytraumatisé+++ Bilan lésionnel ostéo-articulaire précis, indispensable pour la conduite à tenir.

 multi-barrettes: reconstructions multi planaires dans les plans axial, coronal et sagittal doivent être systématique.

irm L’examen de référence pour les lésions des tissus mous (moelle épinière, structures disco- ligamentaires et l’espaces pré vertébral). Sequences: T1, T2, STIR, et écho de gradient+++ •Elle ne se justifie pas dans le rachis traumatique avec lésions osseuses et/ou médullaires dans les mesures où la recherche des éléments de pronostic ne modifie pas la conduite thérapeutique.  Indication majeure: rachis neurologique avec dissociation radio-clinique.

Signes cliniques avec Rx normales+TDM normale Traumatisme médullaire sans anomalie radiologique visible (SCIWORA) Signes cliniques avec Rx normales+TDM normale Traumatisme purement médullaire

classification

A/lésions en compression : Mécanisme: composante osseuse majeure par compression et une composante disco- ligamentaire par une force fléchissante associée. L’importance de la force compressive permet de distinguer : tassements corporéaux antérieurs fractures communitives : burst fracture Tear drop fractures

A -I -tassements corporéaux antérieurs : Plus rare au niveau cervical qu’au niveau thoracique et lombaire. Souvent associés (2/3 des cas) à une autre lésion traumatique. Isolées: stable (attesté par l’intégrité du mur postérieur à la TDM).

A -II- fractures communitives : burst fracture : mécanisme: compression axiale pure. siègent électivement: rachis cervical inférieur ( C7). RX standard: plusieurs traits de fracture donnant l’aspect d’un diablo. TDM: plusieurs traits de fracture qui individualisent des fragments osseux pouvant être rétropulsés dans le canal vertébral. pas d’atteinte des massifs articulaires

C7

A-III - Tear drop fractures : C’est une lésion caractéristique des traumatismes cervicaux Mécanisme: compression axiale avec un rachis cervical dans une position de flexion modérée (plongeon en eau peu profonde entraînant une lésion de C5).

Tear drop fractures La compression est responsable de lésions osseuses et la flexion des lésions disco- ligamentaires. Arrachement d’un fragment osseux antéro-inférieur

Tear drop fractures Un trait de fracture sagittal trans-corporéal, donnant l’image quasi pathognomonique de la fracture en T (reconnaissable sur la coupe TDM transversale passant par le plateau vertébral inférieur) Lésion du disque et du LVCP qui entraîne le recul du mur postérieur (rétrolisthésis)à origine de lésion neurologique dans 80 % des cas.

Épaississement des parties molles antérieures Détachement de fragment osseux du coin antéro-inférieur de la vertébre Bâillement des articulations zygo-apophysaires Bâillement de l’espace inter-épineux

L’instabilité de la tear drop fracture est définie par: 1- écart inter épineux 2- déplacement des articulaires postérieurs 3- recul du mur postérieur

B/Lésions en flexion-extension-distraction : I - Entorse de gravité moyenne : La cause la plus fréquente est le « whiplash injury » traumatisme crâniocervical lors d’un accident de la circulation avec une collision postérieure : l’hyper extension brutale engendrée est suivie, généralement d’un mouvement de flexion d’amplitude variable.

Le LVCP est intact, d’où l’absence d’instabilité disco-ligamentaire. Examen radiographique: éliminer une fracture osseuse ou une luxation. Canal cervical étroit malgré l’absence de toute lésion osseuse ou disco-ligamentaire compressive.

un déficit sensitivo-moteur médullaire appelé « syndrome central de la moelle ». ce tableau clinique est dû à une contusion médullaire avec une atteinte vasculaire antérieure suite à l’hyper extension entraînant un rétrécissement canalaire sur un canal rachidien de dimensions déjà réduites

II - Entorses graves Elles se définissent par la présence d’une lésion du LVCP due à un mouvement force de flexion- distraction ou d’extension distraction autour de l’axe transversal corporéal.

1- Entorse grave en flexion Instable Elle est affirmée sur la constatation d’au moins 3 signes de gravité. Dans 25 % des cas, le diagnostic RX est non immédiat  intérêt des épreuves dynamiques en flexion extension. Associée à une autre lésion telle que la Tear Drop fracture ou la luxation bi-articulaire. IRM ou des clichés dynamiques après fixation de la lésion présumée principale

1. Anthelisthesis >3 MM 2 1.Anthelisthesis >3 MM 2.Perte de parallelisme des surfaces articulaires 3.Angulation cyphotique >15° 4.Decouverte articulaire de plus que 50% 5.Baillement interepineux

2- Entorse grave en extension : moins fréquente que l’entorse grave en flexion mais d’instabilité sévère avec des complications neurologiques importantes. Les signes radiologiques: -Un épaississement des tissus mous pré vertébraux. -Une clarté gazeuse inter somatique : inconstante. -Un bâillement antérieur des corps vertébraux -Une avulsion marginale antéro-supérieur « Tear-Drop inversé ». IRM: permet de bien individualiser les lésions de l’entorse grave, en particulier l’atteinte de la colonne moyenne.

III-luxation – fracture bi-articulaire : même mécanisme que pour les entorses graves, mais la force vulnérante prolonge son action après rupture du LVCP

1- luxation fracture bi-articulaire en flexion : Evolution d’une entorse grave négligée ou succède à un traumatisme violent en hyper flexion. Complications médullaires dans 50 % des cas. Diagnostic Rx : -De face, un écartement anormal des épineuses. -De profil, un néo-trou de conjugaison. -Oblique, un diastasis unco-vertébral bilatéral

2- luxation fracture bi-articulaire en extension : Le diagnostic radiologique est facile quand la luxation postérieure est complète (rachis en hyper extension anatomique)

visibilité d’un trou de conjugaison sur le cliché de profil Élargissement de l’espace inter-épineux

C/ lésion en rotation : Les signes Rx de la rotation sont : •De face : déviation de l’épineuse du côté de la lésion. •De profil : antélisthésis modéré. •En oblique : baillement unco-vertébral unilatéral. Au scanner : déviation axiale

I- Fracture uni-articulaire (FUA) : la plus fréquente des lésions en rotation, Mécanisme: flexion – rotation controlatérale avec une vitesse d’application élevée. Cette lésion est facilement réductible par le simple décubitus dorsal et passe inaperçue si le bilan est réalisé en décubitus d’où l’intérêt des clichés dynamiques.

Le cliché de profil: image en bonnet d’âne ( traduction radiologique d’une fracture déplacée de l’apophyse articulaire supérieure). Vu de ¾ des vertèbres sus jacentes

TDM: plusieurs variétés de fractures uni- articulaires: •de l’apophyse articulaire supérieure. •de l’apophyse articulaire inférieure. •Isthmolyse cervicale traumatique. •sagittale du massif articulaire. •complexe

II- fractures séparation du massif articulaire (FSMA) Mécanisme: hyper extension ou une flexion compression brutale se produisant obligatoirement en rotation. La caractéristique radiologique de la FSMA et l’horizontalisation du massif articulaire. Le bilan Rx: antélisthésis cervical latéralisé, le signe du massif carré pathognomonique de FSMA  les traits de fracture pédiculaire et lamaire (intérêt de la TDM).  apprécier l’atteinte discale (intérêt de l’IRM).

Fracture à double trait avec séparation du massif articulaire du corps de la vertèbre

III- luxation uni-articulaire (LUA) C’est la plus neuro-agressive des lésions rotatoires et s’accompagne surtout de complications médullaires Mécanisme: flexion rotation controlatérale progressive. Le cliché de profil: absence de superposition des massifs articulaires. La TDM: signe de l’inversion facettaire.

conclusion Les traumatismes du rachis cervical inferieur constituent un problème diagnostique majeur vu leur fréquence et la grande mortalité et morbidité qui en découlent. La radiographie standard garde une valeur d’orientation diagnostique, la TDM de deuxième intention pour un bilan lésionnel précis qui est aujourd'hui l’examen le plus fiable pour le bilan lésionnel osseux et du segment mobile rachidien. Cependant il ne faut jamais hésiter à opter pour la TDM de première intension dans l’exploration d’un polytraumatisé. Par ailleurs au moindre doute d’atteinte médullaire, l’IRM constitue actuellement un examen incontournable pour objectiver les lésions neurologiques aussi bien médullaire que radiculaire.

bibliographie ETUDE EPIDEMIO-CLINIQUE DES FRACTURES DU RACHIS CERVICAL DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIE DU CHU GABRIEL TOURE Mr. Daouda Kannama SANOGO 2008-2009 STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL Diagnosis of cervical spine trauma O. Robert a, C. Savry b,*, M. Freysz ca DAR, hôpital des Chanaux, 71000 Macon, Franceb Réanimation polyvalente, centre hospitalier Bretagne Sud, 56322 Lorient cedex, Francec DAR, hôpital général, CHU de Dijon, 21033 Dijon cedex, France IMAGERIE DES TRAUMATISMESDU RACHIS CERVICO-DORSAL M Chebil, M Ben Mansour, M Mhiri Souei, N Arifa Achour,K Mrad Dali, R Ben Hmida, K Tlili Graiess Service d’imagerie médicale Hôpital Sahloul Sousse TUNISIE INJURIES OF THE LOWER CERVICAL SPINE J-M FUENTES S. FUENTES