L’anesthésie Techniques, Risques et Sécurité Professeur Bertrand DEBAENE Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale CHU de Poitiers

Définition : Anesthésie …disparition d’un des modes de la sensibilité, ou de la sensibilité d’un organe, ou de la sensibilité générale.  Suppression de la sensibilité à la douleur, obtenue par l’emploi des anesthésiques.  Insensibilisation, narcose. Petit Robert

Anesthésie (Pratique de l’) Ensemble des techniques permettant au malade de tolérer un acte thérapeutique et/ou diagnostique (médical ou chirurgical).

Anesthésie Générale Loco-régionale (péridurale) Locale seule

Anesthésie Ne « guérit » pas le patient. Obligation de moyens et de résultats. Résultats : En post-opératoire, l’état clinique pré-opératoire du patient doit être restitué (- acte chirurgical).

Anesthésie Notion de tolérance à l’erreur Inacceptable Acceptable (selon l’état clinique pré-opératoire)

Classification ASA : évaluation du risque ASA1: Absence d'une affection autre que celle nécessitant l'acte ; pas de perturbation d'une grande fonction. ASA2: Perturbation modérée d'une grande fonction, en relation ou non avec l'affection chirurgicale. ASA3: Perturbation sévère d'une grande fonction, en relation ou non avec l'affection chirurgicale. ASA4: Atteinte d'une grande fonction, faisant courir un risque vital imminent. ASA5: Patient moribond.

Répartition des patients en France Classe ASA - ASA 1 : 59 % - ASA 2 : 29 % - ASA 3 : 11 % - ASA 4 : 1 %

Anesthésie Activité transversale Activité structurante d’un ES néo-natologie  Gériatrie médecine (gastroentérologie) explorations radio interventionnelle scanner IRM chirurgie (toutes spécialités) Activité structurante d’un ES

Anesthésie : aspect réglementaire Décret 94-1050 (5 décembre 1994) relatif aux conditions techniques de fonctionnement des ES en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie : consultation pré-anesthésique tableau opératoire matériel de surveillance en salle d’opération salle de surveillance post-interventionnelle - personnel - matériel

Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d’utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant la pratique de l’anesthésie :  Contrôle du matériel : mise en service check-lit  Procédure à mettre en œuvre en cas de défaillance de l ’alimentation électrique et en gaz médicaux.

Ce que n'apportent pas ces textes officiels Formation initiale et continue Ressources humaines au bloc opératoire. Activités minimales garantissant la sécurité.

Sécurité en Anesthésie BUT : RISQUE 0

Amélioration continue de la Sécurité Identifier la cause des complications. Trouver une stratégie d’amélioration. Vérifier que l’incidence des complications diminue après avoir mis en place des mesures correctrices.

Actions sécurité en France depuis 15 ans Société Française d’Anesthésie-Réanimation www.sfar.org

Actions : REFERENTIELS  Conférences de Consensus (25) Entre 1993 et 2014.  Conférences d ’Experts (> 30) Entre 1994 et 2014.  Recommandations de la SFAR (> 20) Entre 1992 et 2014.  Recommandations pour la pratique clinique SFAR/HAS/ANSM (30) Entre 1997 et 2013.

Référentiels : quelques exemples  Structures et matériels pédiatriques  Hygiène en anesthésie  Vérification appareil en anesthésie  Analgésie obstétricale  Péritonites  Antibioprophylaxie  Douleur post-opératoire  Utilisation de l’albumine humaine  Utilisation des globules rouges  Traumatisme crânien  Pancréatite …/...

Un préalable Nombre de médecins pratiquant l’anesthésie - Ministère de la Santé ? - Conseil National de l’Ordre ?  Enquête Nationale (SFAR) Environ 8000 M.A.R.

Démographie médecins anesthésistes

Actions Sécurité en France 1) Incidence des complications - mortalité/morbidité 2) Incidence suppose que : - le nombre d’accidents et le nombre d’anesthésies soient connus nombre d’accidents I = nombre d’anesthésies 3) Réalisation d’enquêtes

Pratique de l’Anesthésie en France Enquête 3 Jours (1996)  Enquête nationale SFAR - INSERM  Objectifs : - Evaluer l’activité anesthésique (en 1996) dans tous les ES publics et privés en France + Dom-Tom - Nombre et types d’actes anesthésiques - Circonstances de réalisation - Types d’interventions - Caractéristiques des patients - Pratiques transfusionnelles

Environ 8 Millions actes/an 1996; 10 Millions en 2010 Méthodes  Chaque établissement enquêté sur 3 jours (tirage au sort) - 105 CHU - 448 CHG - 118 PSPH - 894 cliniques - 18 HIA-CHA  1583 ES Taux de participation : 98 % 62 415 procédures analysées Environ 8 Millions actes/an 1996; 10 Millions en 2010 (3,6 Millions actes/an 1980)

Nombre d’anesthésie en France Evolution activité anesthésie (1980-1996) Nb actes (million) AUROY Y. Ann Fr Anesth Réanim 1998 ; 17 : 1311-6

Suite…..  Le numérateur du calcul d’incidence - Enquête mortalité - Enquête morbidité (PHRC, en cours d’analyse)

Taux de décès imputables à l’anesthésie 1 / 1000 1978-1982 1/13 200 (76.10-6) 1/3 800 (263.10-6) 1996-1999 1/21 000 (47.10-6) 1/145 000 (7.10-6) 1 / 10 000 1 / 100 000 1 / 1 000 000 Totalement imputables Partiellement imputables d’après Lienhart et col, 2003

Taux de décès selon la gravité des patients après regroupement des cas totalement et partiellement liés à l’anesthésie 1 / 100 1978-1982 1 / 1000 554.10-6 1 / 10 000 1 / 100 000 4.10-6 1996-1999 1 / 1 000 000 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 d’après Lienhart et col, 2003

Mécanisme des évènements dont l’absence de récupération a conduit au décès Imputabilité totale ou partielle à l’anesthésie Décès métabolique embolie pulmonaire ciment choc cardiogénique anémie hypoxie rythme infarctus obstructif centrale voies aériennes poumons accès impossible VAS bronche trachée médicament. infection inhalation cardiaque neurologique hypovolémie vraie sepsis allergie sympath. hémorragie relative AG ALR vasculaire respiratoire gestion des voies aériennes gestion de l’hypotension choc cardiogénique infarctus anémie cardiaque hypovolémie vraie hémorragie vasculaire gestion des pertes sanguines ≈ 100 / an

Arbre des mécanismes Imputabilité totale ou partielle à l’anesthésie de l’événement dont l’absence de récupération aboutit au décès Décès Quelle organisation permet de suspecter une occlusion ? respiratoire neurologique cardiaque vasculaire voies aériennes choc cardiogénique centrale obstructif rythme hypovolémie vraie hypovolémie relative poumons médicament. accès impossible obstructif ciment métabolique infarctus sepsis allergie sympath. embolie pulmonaire VAS bronche infection inhalation rythme hypoxie AG ALR trachée anémie hémorragie Imputabilité totale ou partielle à l’anesthésie

Perspectives d'avenir Accréditation (évaluation des pratiques professionnelles) Evaluation permanente des indices de morbidité mortalité Estimation du nombre d'actes anesthésiques Performance de la formation initiale et continue Progrès pharmacologiques et technologiques

1984 2010