Surpoids, obésité, obésité morbide et grossesse Mémoire soutenu par Sophie BERNARD Maître de mémoire: Madame Brigitte GOICHON Diplôme d’état de Sage-femme 2010 Surpoids, obésité, obésité morbide et grossesse

INTRODUCTION Épidémie du XXIème siècle - Prévalence de l’obésité en constante progression (5,9% par an en France, Obépi 2009) Impact médical Impact économique (6% des dépenses de santé en Europe, OMS 2006) L’obésité a un impact médical, du fait de nombreuses pathologies s’y associant et entraînant des hospitalisations et une prise en charge médical spécifik et donc un impact économique non négligeable soit, selon l’OMS, 6% des dépenses de santé en europe.

OBJECTIFS Analyser les conséquences d’un surpoids, d’une obésité ou d’une obésité morbide sur le déroulement de la grossesse, de l’accouchement, des suites de couches et des effets néonataux. En comparant les patientes enceintes en surpoids, obèses et obèses morbides entre elle. Et quand cela était possible avec la population générale.

METHODOLOGIE (1) Etude rétrospective Réalisée au CHU d’Angers Période d’un an (1er Janvier au 31 Décembre 2008)

METHODOLOGIE (2) - IMC ≥ 25 avant la grossesse Recueil manuel sur dossiers obstétricaux Présélection de 186 dossiers selon les critères d’inclusion: - IMC ≥ 25 avant la grossesse - accouchées d’un enfant vivant Sélection de 107 dossiers selon les critères d’exclusion: - Grossesses multiples - Utérus cicatriciel - Présentation non céphalique - Bassin pathologique - Patientes de moins d’1m50 - Patientes de moins de 18 ans et de plus de 40 ans Nous avons choisit ces critères d’exclusion dans le but de diminuer le taux de césarienne. Nous aurions aussi pu mettre en critère d’exclusion des pathologies pouvant modifier la prise en charge obstétricale (diabète et hypertension artérielle), comme dans l’étude de Hamon et al., mais nous ne l’avons pas fait car nous souhaitions les étudier.

METHODOLOGIE (3) Trois populations réalisées en fonction de l’Indice de masse corporelle (IMC): - 30 cas de Surpoids (IMC≥25) - 63 cas d’Obésité (30≤IMC<40) - 14 cas d’Obésité morbide (IMC≥40)

RESULTATS DISCUSSION (1) Caractéristiques maternelles Sans activité professionnelle Nous pouvons observer que l’inactivité professionnelle augmente le risque de présenter une surcharge pondérale. En effet, en moyenne 35% des femmes en surcharge pondérale sont sans activité professionnelle versus 0,9% de la population générale de l’enquête périnatale 2003 *Enquête nationale périnatale (2003)

RESULTATS DISCUSSION (2) On observe plus d’obésité lors de la troisième grossesse ou d’un troisième accouchement. Nous pouvons supposer que les femmes ne perdraient pas leurs kilo en trop des grossesses précédentes et augmenteraient leur poids de départ lors d’une grossesse future. Il est donc important d’éduquer ces patientes sur leur prise de poids.

RESULTATS DISCUSSION (3) Grossesse actuelle Diabète gestationnel Notre étude: Pas de différence significative entre les trois populations Ducarme (2007): OR=2,33 [1,83-2,98]

RESULTATS DISCUSSION (4) Hypertension artérielle gravidique Ducarme (2007): OR=8,71 [5,89-12,88]

RESULTATS DISCUSSION (5) Pré-éclampsie Ducarme (2007): OR=3,51 [1,91-6,42] Menace d’accouchement prématuré Notre étude: - aucun cas Grossetti (2004): - idem - 11% population générale Le risque de prééclampsie est augmenté chez les obèses par rapport aux femmes en surpoids. Ducarme et al., montre un risque multiplié par 3,51 chez les obèses par rapport à la population générale. Ces chiffres s’accordent à ceux de l’HTAG. Aucun cas de risque de menace d’accouchement prématuré n’a été retrouvé, ni dans notre étude ni dans celle de Grossetti et al. Contrairement à 11% de MAP dans leur population générale.

RESULTATS DISCUSSION (6) Déroulement de l’accouchement Terme lors de l’accouchement Notre étude: - Aucun cas d’accouchement prématuré - 17% de dépassement de terme Liquide amniotique teinté à la rupture des membranes La surcharge pondérale semble protéger contre un accouchement prématuré, par contre semble favoriser les dépassements de terme avec 17% de femmes en surcharge pondérale. Les femmes obèses morbide, avec 36%, ont plus de risque de présenter un liquide teinté à la rupture des membranes que les femmes en surpoids, avec 8%. Nous pouvons supposer l’apparition d’une souffrance fœtale chez ces patientes obèses où la dynamique utérine peut être mauvaise et donc entraîner un travail plus long.

RESULTATS DISCUSSION (7) Déclenchement artificiel Ducarme (2007): - 18,6% population générale - 24,3% surpoids - 29,9% obésité - p<0,01 Hamon (2005): - 9,4% population générale - 17,9% obésité

RESULTATS DISCUSSION (8) Analgésie péridurale/Rachi-anesthésie Ducarme (2007): - 70,6% population générale - 69,2% surpoids - 67,5% obésité Les études retrouvées penchent toutes en faveur d’une diminution du taux d’analgésie péridurale lorsque l’IMC augmente. Expliquant l’augmentation du taux de rachianesthésie lorsque l’IMC augmente. Nous pouvons alors suspecter un risque plus important de difficulté de pose et de césarienne chez les femmes obèses morbide sachant que deux cas de rachianesthésie ont été retrouvé chez des femmes ayant accouchées voie basse et pour qui il a fallut effectuer une révision utérine.

RESULTATS DISCUSSION (9) Dystocie de démarrage et stagnation de la dilatation du col utérin Stagnation de la dilatation du col utérin Hamon (2005): - 7,4% population générale - 12,2% obésité

RESULTATS DISCUSSION (10) Accouchement voie basse spontané Grossetti (2004): - 68,3% population générale - 38,5% obésité morbide Hamon (2005): - 95,8% population générale - 78,1% obésité - p<0,01

RESULTATS DISCUSSION (11) Césarienne avant travail et pendant travail Ducarme (2007): - 8,7% population générale - 13,1% surpoids - 18,6% obésité - p<0,01 - 16,9% population générale - 24,6% surpoids - 34,4% obésité

RESULTATS DISCUSSION (13) Hémorragie de la délivrance - La littérature: Pas de différence significative *Ducarme (2007)

RESULTATS DISCUSSION (14) Caractéristiques néonatales Poids moyen des nouveau-nés Ducarme (2007): - 3181gr population générale - 3256gr surpoids - 3305gr obésité - p<0,01 Population générale* surpoids obésité Obésité morbide *Enquête nationale périnatale (2003)

RESULTATS DISCUSSION (15) Poids fœtal à la naissance en fonction du terme de naissance, selon la courbe de Leroy-Lefort Macrosomie Notre étude: OR=3,34 [1,93-5,69] (population générale de l’enquête nationale périnatale (2003)) Ducarme (2007): OR=2,40 [1,80-3,20] Hamon (2005): - 16,7% obésité - 4,2% population générale - p=0,004 Notre étude observe un risque multiplié par 3,34 d’accoucher d’un macrosome pour les femmes en surcharge pondérale par rapport à la population générale de l’enquête périnatale 2003. Ducarme et al. Retrouvent la même notion avec un risque relatif à peu près équivalent et Hamon et al. En ayant exclut toutes les pathologies pouvant modifier la prise en charge obstétricale, comme le diabète, retrouvent eux aussi la même notion, témoignant de la seule responsabilité de l’obésité dans la macrosomie.

RESULTATS DISCUSSION (16) Hypotrophie Hamon (2005): - 3,1% population générale - 1% obésité Grossetti (2004) et Ducarme (2007): pas de différence *Ducarme (2007)

RESULTATS DISCUSSION (17) Le score d’Apgar à 1 et 5 minutes Notre étude: Pas de différence significative Hamon (2005) et Ducarme (2007): idem Le PH artériel au cordon inférieur à 7,20 P=0,041 Le score d’apgar ne montre pas de différence significative entre les différentes population. Ce score reste un outil subjectif. Le taux de Ph artériel au cordon inférieur à 7,20 est augmenté par rapport à la population générale de Ducarme et al. Mais diminue en fonction d’un IMC qui augmente. Nous aurions pu nous attendre à des chiffres beaucoup plus catastrophique sachant que la fréquence des souffrances fœtales pendant le travail est augmentée chez la femme en surcharge pondérale. Il faut reconnaître à cela une prise en charge obstétricale adaptée et préventive. Les autres études ne retrouvent pas de différence significative et ne permet pas de conclure sur un lien entre la surcharge pondérale et la ph artériel. *Ducarme (2007)

RESULTATS DISCUSSION (18) Réanimation néonatale Notre étude: - 6,7% surpoids - 9,3% obésité Transfert néonatal Hamon (2005): - 4,2% population générale - 5,2% obésité Duthay (1991): - 13,5% population générale - 20% Classe I - 22,5% Classe II La réanimation néonatale ainsi que le transfert néonatal semblent plus élevés pour les nouveau-nés de mère obèses et obèses morbides que pour les nouveau-nés de mère en surpoids ou de la population générale. Nous pouvons peut être expliquer cette différence à cause de la naissance plus fréquente de macrosome chez les femmes obèses ou obèses morbide qui ont du mal à s’adapter à la vie extra utérine (5 cas d’hyperbilirubinémie, 2 cas d’hypocalcémie, 2 cas de détresse respiratoire et 1 cas d’infection materno fœtale)

RESULTATS DISCUSSION (19) Les suites de couches Infection de la cicatrice de césarienne Grossetti (2004): - 0,3% population générale - 30,8% obésité morbide - p<0,01 Le risque d’infection augmente en fonction de l’IMC. Nous pouvons soupçonner de mauvaises conditions d’hygiène avec des difficultés d’effectuer des soins locaux.

RESULTATS DISCUSSION (20) Infection de la cicatrice de l’épisiotomie

CONCLUSION L’apparition des complications obstétricales est fonction de l’indice de masse corporelle Prise en charge vigilante et adaptée Importance du calcul de l’indice de masse corporelle La grossesse et l’accouchement des femmes en surcharge pondérale sont à risque de complications. Notre rôle est d’être attentif tout au long de la grossesse à la survenue d’une HTA ou d’un diabète gestationnel et à la prise de poids, d’être sur ses gardes lors du déroulement du travail car il y a plus de risque de souffrance fœtale, de stagnation, d’atonie utérine, de césarienne et de macrosomie fœtale, et de rester vigilant lors des suites de couches sur le risque d’infection, dans le but d’optimiser la prise en charge de la mère et de son enfant.

Merci de votre attention