Plaies des voies biliaires: CAT en per-opératoire … et post opératoire précoce Christian Létoublon Marie Poiblanc Département de chirurgie digestive et de l’urgence CHU Grenoble

1- En per-opératoire (30%): la fuite de bile… On se calme, on revoit le déroulé de l’opération On ne clippe pas sans comprendre On connait le fromage suisse… On s’interroge: Conversion immédiate ? Cholangiographie coelio ? plaie « simple » Plaie « complexe »

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « simple »: fuite cystique Ligature Suture Drainage ++ C’est bien sûr? DOUTECHOLANGIO +/- CONVERSION Place privilégiée de la ERCP + Prothese plastique…

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « simple »: le Canal Sus-vésiculaire = fuite dans le lit vésiculaire… Fréquence = 20 % ( Kune ) à 50% ( Hobsley )

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « simple »: le Canal Sus-vésiculaire = fuite dans le lit vésiculaire… -Cholangio certitude  ligature + drainage  simple drainage -Le doute doit profiter à CONVERSION et nouvelle CPO: plaie complexe?

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « sévère » = canal important +/- perte de substance Canal sectoriel Postérieur droit (canal cystohépatique) C

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1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « sévère » = canal important +/- perte de substance Canal cystohépatique C

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « sévère » = canal important +/- perte de substance Canal Hépatique Commun

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « sévère » = canal important Options thérapeutiques: Drainage et transfert rapide  centre HB Suture biliaire: diffficile ++ sur VB non dilatées Anastomose bilio-digestive / anse en Y Calibre > 5 mm pas de brulure ni ischémie Loupes et fil fin CONVERSION …mais « fusil à un coup » Ligature pour attendre dilatation Mais risque infection (?) et on raccourcit le canal Drainage large externe puis séquences +sereines …/… -

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « sévère » = canal important Drainage large externe, des voies biliaires … Drain 15 – 20 j puis ablation progressive Se tarit en 2 – 3 semaines IRM Ne se tarit pas - Silence IRM Territoire petit Atrophie Localisée Guérison Angiocholite Antibiotiques… -Dilatation:A. Bilio-Dig. -Hépatectomie? Attendre … -IRM  dilatation -Anast. Bilio-Dig. retardée

1- En per-opératoire: fuite de bile… Plaie « intermédiaire » = plaie franche + gros calibre Diagnostic complet Diagnostic sûr Coelioscopie ? * Suture sur drain type Kehr Paroi abimée, canal un peu fin Anastomose Bilio-Digestive ? MAIS MAIS (bis) …/… * Tantia O. 52/13 305 CL. Surg Endosc 2008

MAIS La qualité du résultat final dépend de celle du geste initial Referal pattern and timing of repair are Risk Factors for complication after reconstructive Surgery for bile duct injury P de Reuver, … DJ Gouma Ann Surg 2007;245:763-770 500 cas de 1990 à 2005  349 = tt endoscopique et radiologique  151 = chirurgie reconstructrice (ABD) Facteurs pronostiques indept associés à complications majeures après réparation:  lésions étendues  transfert tardif  réparation en phase aiguë Si réparation après tentative initiale 21% de CNS sévéres Si réparation sur transfert immédiat 6% de «  « 

MAIS La qualité du résultat final dépend de celle du geste initial Arch Surg. 1995;130:1123-1129 88 cas 13 échecs sur 13 anastomoses du canal sur Kehr Succès sur 17% des réparations primaires tentée par le chirurgien initial et aucune des réparations secondaires faites par lui n’ont guéri en un temps  94% des réparations premières faites dans le centre Hépato-biliaire = succès.

2- En post-opératoire précoce: 1- Biliopéritoine ou bilome douloureux ou fuite de bile:  REINTERVENTION si tableau aigu (coelio, au moins première)  Si qqs heures: CREP ? IRM? Penser au calcul residuel 1- Lésion identifiée: - simple = ligature du cystique-drain (prothese-ponction?) - sévère = réparation, ABD ????  intubation-drainage +++ 2- Fuite introuvable: Cholangio si possible (fuite et obstacle) Drainage large ++ et ERCP +/- prothese si simple

2- En post-opératoire précoce: Mme TA.. 45 ans Terrain « cardiaque » CHOLECYSTITE AIGUE CHOLECYSTECTOMIE COELIO à la 30 ieme heure: Pas de Cholangiographie per-opératoire Cholecystectomie laborieuse (Surgicel …)  LAME A H+20: Fievre 40° + Douleur abdo. + nausées vomissements Défense + Fuite biliaire par la lame  REINTERVENTION … /…

Ré intervention J+1: 1- Cholangio per-opératoire Drainage externe

Ablation drain S6. Ictere dilatation ABD S10. Suites OK 4 ans

2- En post-opératoire précoce: Mme BAR.. , 30 ans CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIO : Foie stéatosique, Vésicule non inflammatoire Cholangiographie per-opératoire: - Arbre biliaire complet - Voie biliaire libre - Bon passage duodenal J 1 : DOULEUR + FIEVRE + Collection / écho. REINTERVENTION sous COELIO: Fuite de bile au bord interne du lit vésiculaire, Microlambeau "d'allure biliaire" Intubation par petit drain tubulaire  CHOLANGIO

2- En post-opératoire précoce: Mme BAR.. , 30 ans , SUITE DRAINAGE PAR LE DRAIN + LAME. Sortie à J 19 ABLATION DU DRAIN à 6 semaines  tarissement en qqs jours PENDANT LES SIX MOIS SUIVANTS: - rétention anictérique - qqs vagues douleurs au début, puis crises + gênantes - dilatation progressive du secteur postérieur

2- En post-opératoire précoce: Mme BAR.. , 30 ans , SUITE REINTERVENTION à 9 mois de l'intervention première: - Recherche difficile du moignon - Cholangio du canal par ponction - Anastomose exclusive: canal sect post. / anse en Y - Suites simples

2- En post-opératoire précoce: 2- ICTERE immédiat +/- Fievre …  Calcul résiduel ?  Ligature ?  Résection « étanche » ?  « Simple » Clip ? Antibiotiques ERCP Bili-IRM Chirurgie?

Conclusions 1 -La plaie biliaire,reconnue en peropératoire ou en post’op précoce a une forte potentialité de catastrophe. -La panique est mauvaise conseillère… l’obstination aussi -La conversion peut encore « rattraper » la situation -La CPO s’impose le plus souvent -Confier immédiatement le patient à une équipe « experte » en chir hépato-biliaire est une décision sage

Conclusions 2 -Ne pas cacher ses ennuis au patient au réveil -Pour tout comprendre, drainage externe + ERCP + IRM (multihance), voire scintigraphie, sont des outils sûrs, même s’ils semblent alourdir (?) la suite… En cas de sepsis, il doit être controlé avant la réparation définitive…

MERCI ! CHU of Grenoble, France

Cholangio per-opératoire CPO Expérience du P R O B A I L T É L A I E Rang de la CL dans l’expérience du chirurgien Sans Cholangio per-op Avec Cholangio per-op Flum. Arch Surg. 2001. Lower rate of Major Bile Duct Injuty and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography. Buddingh KT, … Nieuwenhuijs VB. J Am Coll Surg 2011;213: 267-274 421 CPO Sélective 5,9% de CPO 1,9 % de Plaies sévères des VB 435 CPO Routine 59% de CPO 0 % «  «  «  «  «  (p=0,004)

Comment je fais ? … une plaie des voies biliaires ?

!!! 1- Je n’opère pas souvent la vesicule… 2- Je crame larga manu à la coagulation monopolaire 3- Je clippe ++ si ça saigne… !!!

3- Je ne crois pas à la cholangio per’op… - pour donner la carte anatomique - pour éviter la plaie P R O B A I L T É Sans Cholangio per-op Avec Cholangio per-op Rang de la CL dans l’expérience du chirurgien Flum. Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography. Arch Surg. 2001. …Waage 150 000 cholecystectomies Arch Surg 2006

3- Je ne crois pas à la cholangio per’op… - pour en faire le diagnostic plus tôt… B Tomquist : Effect of intended intraoperative cholangiography And early detection of bile duct injury on survival cholecys- Tectomy: population based cohort study. BMJ. 2012. 345 . 51 041 LC  747 plaies  1,5 % (travail prospectif) Mortalité à 1 an: 3,9% vs 1,1% La découverte per-op « améliore » la survie L’intention de CPO réduit le risque de décès de 62%

3- Je ne crois pas non plus… -ni au fromage suisse -ni aux erreurs de jugement -ni à ce qu’on me dit… -ni aux amis pas loin -ni au telephone … AVOIR UN BON COPAIN ( PATRON? )

4- J’essaie un nouveau truc … le SILS? Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy is associated with higher bile duct injury rate. A review and a word of caution Mark Joseph et coll Ann Surg 2012;256:1-6

Conclusions -La plaie biliaire,reconnue en peropératoire (>25% des cas) ou en post’op précoce a une forte potentialité de catastrophe -La panique est mauvaise conseillère… l’obstination aussi -La conversion peut encore « rattraper » la situation -La CPO s’impose le plus souvent -Confier immédiatement le patient à une équipe « experte » en chir hépato-biliaire est une décision sage -Pour tout comprendre, drainage externe + ERCP + IRM est un outil sûr, même s’il semble alourdir (?) la suite -Ne pas cacher ses ennuis au patient au réveil

88 cas 13 échecs sur 13 anastomoses du canal sur Kehr Seulement 17% des reparations primaires tentée par le chirurgien initial et aucune des réparations secondaires n’ont guéri  94% des reparations premieres faites dans le centre Hépato-biliaire = succès.

Lower rate of Major Bile Duct Injuty and increased intraoperative management of common bile duct stones after implementation of routine intraoperative cholangiography. Buddingh KT, … Nieuwenhuijs VB. J Am Coll Surg 2011;213: 267-274 421 CPO Sélective 5,9% de CPO 1,9 % de Plaies sévères des VB 435 CPO Routine 59% de CPO 0 % «  «  «  «  «  (p=0,004) Referal pattern and timing of repair are Risk Factors for complication after reconstructive Surgery for bile duct injury P de Reuver, … DJ Gouma Ann Surg 2007;245:763-770 500 cas de 1990 à 2005  349 = tt endoscopique et radiologique  151 = chirurgie reconstructrice (ABD) Facteurs pronostiques indept associés à complications majeures après réparation:  lésions étendues  transfert tardif  réparation en phase aiguë 21% de CNS sévéres après réparation suivant premiere tentative 6% «  «  «  après réparation sur transfert primaire