imagerie des MucocEles NASO-SINUSIENNES Z. ABUZARIFA, S.JERBI OMEZZINE, S. YAHYAOUI, K. MIGHRI1, N. DRISSI1, HA. HAMZA Service d’imagerie médicale - CHU Tahar Sfar Mahdia, Tunisie 1Service d’ORL CHU Tahar Sfar Mahdia

Introduction Les mucocèles naso-sinusiennes sont des lésions bénignes sinusiennes, d’évolution pseudo-tumorale. Elles sont graves par leur évolution lentement progressive avec la possibilité d’extension endocrânienne et intra orbitaire. L'évolution des techniques d'imagerie (TDM et IRM) permet actuellement un diagnostic précis et précoce, pouvant parfois précéder l'apparition d‘une symptomatologie clinique non spécifique. le traitement est essentiellement chirurgical.

Objectifs Décrire les caractéristiques sémiologiques en imagerie en coupes TDM et IRM des mucocèles, et leur apport dans le bilan d’extension et étiologique.

Matériels et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective portant sur 5 patients répartis en 1 homme et 4 femmes, d'âge moyen de 40 ans. Tous les patients ont bénéficié d'une TDM du massif facial. Une IRM du massif facial comportant des séquences multiplanaires pondérées en T1, T2 et T1 après injection de Gadolinium était réalisée dans 3 cas.

Résultats Les mucocèles étaient de siège fronto-éthmoïdal (n = 2), éthmoïdal (n = 1), et maxillaire (n = 2). La TDM a montré une lésion kystique expansive hypo ou isodense sans prise de contraste, soufflant ou lysant les parois osseuses. Elle a confirmé l'extension orbitaire dans 2 cas et intracrânienne dans 1 cas. L'IRM a mieux précisé l'extension orbitaire et intracrânienne.

Résultats mucocèle éthmoido-fronto-sphénoidale TDM du massif facial en coupe axiale et coronale: Processus tumorale expansif intrasinusien ethmoido-frontalo-sphénoidale de densité pseudoliquidienne ne prenant pas le contraste refoulant et lysant les parois osseuses adjacentes avec extension intraorbitaire.

Résultats mucocèle éthmoido-fronto-sphénoidale IRM du massif facial en séquence coronale et axiale pondérée T1 et T2: Le processus tumorale est en hypersignal T2 et discret hyposignal T1 bien limité homogène avec comblement liquidien des cellules éthmoïdales. On note une extension intra-orbitaire et à la base du crâne et compression du nerf optique.

Résultats mucocèle éthmoïdo-sinusale TDM du massif facial en coupe axiale et coronale avant et après injection IV de PDC: Processus ethmoido-nasale de densité pseudokystique refoulant et lysant les parois osseuses sans prise de contraste centrolesionnel après injection. On note une prise de contraste annulaire.

Résultats mucocèle éthmoïdo-sinusale IRM du massif facial en séquences multiplanaires avant et après gado: Le processus est en hypersignal T2 proche du LCR, hyposignal T1,bien limité et ne prenant pas le contraste.

Résultats mucocèle sinusale TDM du massif facial en coupe axiale et coronale avant et après injection IV de PDC: Processus maxillaire droit refoulant et lysant les parois osseuses sans prise de contraste centrolesionnel.

Résultats mucocèle frontale TDM du massif facial en coupe axiale et coronale avant et après injection IV de PDC: Processus frontale droit lysant la paroi osseuse sans prise de contraste centrolesionnel. Avec extension orbitaire.

Discussion Les mucocèles sinusiennes sont des lésions bénignes pseudo-kystiques expansives développées dans une cavité sinusienne Liées à l’accumulation progressive de mucus dans une cellule obstruée Contenu: liquide aseptique de consistance épaisse et gluante

Discussion Physiopathologie : Les mucocèles sont liées à un blocage de l’ostium de drainage des cavités sinusiennes, entraînant une rétention de sécrétions muqueuses, une augmentation de la taille du sinus, et le développement progressif de la cavité kystique. L’infection et l’inflammation surajoutées peuvent modifier la composition du liquide de rétention

Discussion Physiopathologie : Toute lésion pouvant entraîner une obstruction ostiale (polyposes ethmoïdonasales, ostéome, tumeur bénigne ou maligne), peut être associée à une mucocèle, d’où l’intérêt de rechercher une lésion tumorale devant toute mucocèle isolée.

Discussion Fréquence: Affection rare difficile à estimer vu la latence clinique Age et sexe : Atteinte de l’adulte de 20 à 60 ans, sans prédominance du sexe Localisation : Siège fronto – ethmoïdal antérieur: le plus fréquent Rarement le sinus maxillaire et sphénoïdal

Discussion Clinique : Une phase endosinusienne : - Durée variable - Signes discrets et non spécifiques Une deuxième phase d’extériorisation : Signes cliniques +++, variables selon le siège de la mucocèle

Discussion Clinique : frontales et ethmoïdales antérieures: Tuméfaction du rebord orbitaire supéro-interne avec signes en rapport avec le refoulement du globe oculaire : exophtalmie, diplopie, troubles de la mobilité oculaire. Localisations ethmoïdales postérieures: céphalées frontales, baisse de l’acuité visuelle. Maxillaire : Obstruction nasale.

Discussion Imagerie : indication • TDM - Examen de première intention - Permet de faire le diagnostic positif, étiologique et le bilan d’extension • IRM - Examen réalisé de 2ème intention en cas de doute diagnostique ou en complément du bilan d’extension

Discussion Imagerie : • TDM Diagnostic + : Comblement homogène * hypo ou isodense (mucocèle bien hydratée), * hyperdense (mucocèle déshydratée) Rehaussement périphérique apres injection de produit de contraste (surinfection) Paroi osseuse amincie, soufflée, voire interrompue

Discussion Imagerie : • IRM Diagnostic + Lésion en hyposignal T1 et hypersignal T2 (mucocèle inflammatoire riche en eau). A la phase chronique, la mucocèle se déshydrate : le signal augmente en T1 et diminue en T2 Après injection de PDC : Un rehaussement périphérique peut être observé, notamment en cas de surinfection.

Discussion Imagerie : • TDM Bilan d’extension : La TDM permet de localiser exactement la mucocèle, apprécie mieux l’atteinte osseus. L’étude multiplans analyse l’extension orbitaire et intra-cranienne et les rapports avec la loge hypophysaire, les sinus caverneux, les apex orbitaires Détermination pré-opératoire des variantes anatomiques a risque chirurgical.

Discussion Imagerie : • IRM Bilan d’extension : Grâce aux coupes multiplanaires, l’IRM précise les rapports avec les muscles oculomoteurs, le nerf optique, et l’extension au cavum et à la fosse ptérygo-maxillaire, la dure-mère, l’hypophyse, loges caverneuses.

Discussion Imagerie : Diagnostic étiologique • Traumatisme (TDM) • post opératoire • Tumeur (TDM, IRM++) : polyposes ethmoïdonasales, ostéome, tumeur bénigne ou maligne

Traitement Chirurgie exclusive ou associée à une antibiothérapie en cas de surinfection. Deux voies d’abord sont possibles: Abord direct du sinus, préférentiellement par voiebicoronale, dans les mucocèles frontales pures, Voie endo-nasale: dans les formes ethmoïdo-ethmoïdofrontales.

Evolution La mucocèle naso-sinisienne, malgré sa bénignité, a un potentiel agressif vis-à-vis des structures de voisinage. Diagnostiquée et traitée à temps, son pronostic est bon. Un retard thérapeutique peut exposer à des complications parfois majeures : la rupture intra-orbitaire brusque de la lésion engageant le pronostic fonctionnel immédiat par blocage oculomoteur, ou encore le refoulement du sinus frontal mettant en contact dure-mère et mucocèle (risque d’abcès extradural frontal puis de complications méningo-encéphaliques)

Conclusion Les mucocèles naso-sinusiennes sont des lésions bénignes relativement agressives, d’évolution pseudo-tumorale. La TDM et l'IRM constituent des examens clés au diagnostic positif des mucocèles. Elles permettent en plus de faire le bilan d'extension et étiologique.