Les appendicites aigues

Introduction-définition Cest l inflammation aigue de lappendice vermiculaire ileo caecale germes aerobies et anaerobies. le mecanisme essentiel est lobstruction appendiculaire . Lurgence abdominale chirurgicale la + frequente  Benigne mais grave par ses complications sujets jeunes  Diagnostic Clinique . Absence de parallelisme anatomo Clinique. Polymorphisme des lesions. Variations de position de lorgane dans la cavite abdominale.

Prise en charge en urgence pour éviter les complications. Gravite liée aux retard diagnostic et mauvaise prise en charge et fonction de l age le terrain et lenvironnement. Evolution favorable meme si la mortalité nest pas nulle.

RAPPEL ANATOMIQUE Diverticule qui s implante au bord postéro interne du caecum environ 3cm en dessous de l abouchement iléal Taille variable 10cm chez l adulte jeune Court méso triangulaire, qui dérive de la face post du mésentères de l iléon terminal Vascularisation terminale par l artère appendiculaire qui nait de l artère caecale postérieure Drainée par la veine iléo colique Innervation double sympathique et parasympathique, par le plexus mésentérique supplexus solaire L’embryologie explique les défauts de rotation et d’accolement du colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum en + des variation de positons par rapport au coecum.

physiopathologie L’appendice est un milieu très favorable à l’infection. Son contenu est riche en germes aérobies et anaérobies. Il contient, comme le côlon, 106 à109 germes par millilitre ou gramme de fèces. Cette flore endo luminale est adhérente à la paroi appendiculaire.

obstruction appendiculaire stasepullulation microbienneaugmentation de la pression intra luminaleérosion de la muqueusepénétration des germes dans la parois Cette obstruction est due le plus souvent a: strecolithe  oxyure  enfant bouchon muqueux corps étranger tumeurs souvent carcinoïde bride ou coudure

diffusion par voie hématogène La diffusion hématogène dans les syndromes septicémiques est exceptionnelle

diffusion par voie de contiguïté Elle peut sobserver a partir dun foyer gynécologique ou sigmoïdien. Il s agit de fausses appendicites qui représentent un piège redoutable en pratiqueappendicite de dehors en dedans

bactériologie BGN; E. coli Anaérobies: bactéroides fragilis

Anatomie pathologique siège: Le caecum et lappendice sont normalement situes dans la fosse iliaque droite cependant ils peuvent prendre d’autres positions.

Les lésions appendiculaires: On peut rencontrer plusieurs formes en fonction de la durée d évolution et de la virulence des germes:

Aigue ou catarrhale: Aigue suppurée: appendice augmentée de volume rouge avec hyper vascularisation histologie  infiltrat inflammatoire des parois sans abcédassions;  muqueuse reste intacte; pas de réaction péritonéale. Aigue suppurée: Appendice augmentée de volume Recouvert de fausses membranes Des abcès intra pariétaux pouvant s’ ouvrir dans la lumière appendiculaire pour réaliser l appendicite abcédées. Histologieulcération de la muqueuse et infection leucocytaire avec thromboses vasculaire.

Gangrenée: Infection par les anaérobies qui secrètent des toxines thrombogenes Aspect verdâtre Evolution rapide vers la nécrose et la perforation appendiculaire. Histologiedestruction complète de tous les éléments de la parois avec réaction péritonéale: exsudat louche malodorant. Abcédée: Correspond a une appendicite ulcérée et suppurée avec une inflammation péri appendiculaire intense

Cancer appendiculaire: étude anapath des pièces opératoires. Perforée: Fragilisation de la parois qui se rompt sous l influence d une distension de la lumière par le puspéritonite. Plastron appendiculaire: C est la diffusion lente de l inflammation au niveau des séreuses environnantes. Abcès appendiculaire: Cancer appendiculaire: étude anapath des pièces opératoires.

DIAGNOSTIC POSITIF:

FORME CLINIQUE CLASSIQUE le diagnostic de la forme clinique franche, latéro-caecale interne de l’adulte jeune, est essentiellement clinique +++

Douleur de la fosse iliaque droite (FID): - à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-coups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic - (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droite - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles du transit - (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques. La fièvre: - en général modérée (38°). au-delà de 39°, c’est une complication

L’INSPECTION: - regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur LA PALPATION: +++ - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps. - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit: . Douleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burney . Défense pariétale . Douleur à la décompression de la FID (Bloomberg) . Douleur FID lors de la palpation de la FIG (Rovsing) - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitude LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Le bilan sanguin pré-opératoire: ils sont inutiles dans les formes typiques Le bilan sanguin pré-opératoire: - hyperleucocytose avec neutrophylie et CRP (+++) L’abdomen sans préparation (ASP): - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FID, parfois stercolithes ou grisaille diffuse. L’échographie: - confirme le diagnostic (douleur au passage de la sonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++ Scanner helicoidal ++++ la COELIOSCOPIE +++

anse sentinelle

Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi

Appendicite aigue + stercolithes

…résumons-nous: Douleur avec fièvre Douleur à la palpation avec défense Douleur aux touchers pelvien Radio: anse sentinelle Echo: très utile pour le diagnostic différentiel Bio: augmentation neutrophyles et CRP

FORMES CLINIQUES il faut y penser systématiquement devant l’association: troubles digestifs + tableau fébrile

FORMES TOPOGRAPHIQUES

1. App. RETRO-COECALE La douleur au niveau de la fosse iliaque droite irradiant vers la fosse lombaire droite. Il existe parfois une attitude en psoitisattitude antalgique a la flexion de la cuisse. L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droite (+++) il faut éliminer une pyélonéphrite droite (ECBU, échographie, TDM, UIV)

2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominaux Douleur plus bas située: - sus-pubienne ou hypogastrique S’accompagne de signes urinaires: +++  pollakiurie ou rétention d’urines donnant un tableau de cystite par irritation de la vessie par l appendice enflamme. Intérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui permet d’éliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomie.

3. App. MESO-COELIAQUE C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de l’inflammation) Douleurs abdominales mal systématisées max autour de l ombilic. L’occlusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile) L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-aériques de type grêle

Occlusion aigue fébrile du grêle, avec: niveaux liquides centraux et épanchement péritonéal….. Penser à l’appendicite méso-coeliaque

Il simule un étranglement herniaire. 5.APPENDICITE HERNIERE Dans ce cas, l appendice a migre avec le caecum dans un sac herniaire inguinale le plus fréquent crural. Il simule un étranglement herniaire.

6APPENDICITE GAUCHE Exceptionnelle Situs inversus Simule en tous points une sigmoïdite diverticulaire.

FORMES SELON LE TERRAIN chez l’enfant chez le vieillard chez la femme enceinte

1. CHEZ L’ENFANT Grande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution FORME FRUSTE: - pas de fièvre (forme catarrhale), pas d’hyperleucocytose - douleur + nausées ou malaise général FORME SUR-AIGUE TOXIQUE: - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie sous antibiothérapie - signes généraux prédominants (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants) - des signes abdominaux pauvres - l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphrite  pas d’antibiotiques sans diagnostic précis 

2. CHEZ LE VIEILLARD Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau clinique peut revêtir 2 aspects: L’ OCCLUSION FEBRILE: - par agglutination d’anses intestinales L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE: - pauvreté des signes cliniques tuméfaction FID, subfébrile, constipation, baisse de l’état général) - le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scanner - ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal, le diabétique ou l’immunodéprimé

3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 4ème mois Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniques

LES FORMES EVOLUTIVES a) Évolution immédiate – En majorité les malades sont rapidement opérés. – Le pronostic est bon ; il est surtout lié au terrain. – Dans certains cas, la symptomatologie rétrocède spontanément, parfois complètement. Le malade récidivera, parfois sur un mode compliqué (péritonite). Le traitement s’impose. b) Évolution secondaire – Si le malade n’est pas encore opéré (refus d’intervention, erreur diagnostique, retard de consultation), l’évolution se fait vers l’apparition d’une complication (cf. « Complication de l’appendicite aiguë »).

LES COMPLICATIONS la péritonite plastique, localisée l’abcès appendiculaire la péritonite aigue généralisée

1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE C’est l agglutination du contenu intestinal abdominal autour du foyer de l’inflammation afin d éviter la diffusion Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transit Fièvre : 38° Palpation: masse douloureuse FID, mal limitée Biologie: leucocytose supérieure a 15000 blancs Échographie et TDM (+++): image en « cocarde », avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculaire

2. L’ABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser: Douleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie Fièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° Masse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID Leucocytose dépasse 15OOO, Diagnostic: (échographie + TDM) Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée en 2 temps

3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue: c’est une crise d’appendicite qui s’aggrave dans les heures qui suivent (T et GB eleves) Douleur: - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen Contracture de la paroi (+++): - tonique, permanente, douloureuse, invincible - initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen Touchers pelviens: - douleur vive au Douglas ASP + imagerie médicale (écho + TDM) - absence de pneumopéritoine (+++), - épanchement péritonéal

Péritonite localisée (plastron) DOULEUR FIEVRE PALPATION Péritonite localisée (plastron) Douleur permanente Transit +/- - 38° - Masse douloureuse FID Abcès appendiculaire - Douleur vive et pulsatile - Oscillante > 39° - Masse douloureuse fluctuante bien limitée FID Péritonite généralisée - Violente « coup de poignard » généralisée - Élevée +/- 39° - Contracture - Touchers pelviens +++

Appendicite Abcès au-dessous d’une appendicite Péritonite Appendicite cernée d’abcès

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie voire du scanner

Avec les affections médicales FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE: - adénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) FORME RETRO-COECALE: - pyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie - colique néphrétique: irradiation descendante, signes urinaires, agitation FORME MESO-COELIAQUE: - iléus biliaire FORME PELVIENNE: - salpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées torsion d un kyste de l ovaire

Maladie de chron Adénite mésentérique Porphyrie aigue Tuberculose et amibiase caecale Entérites aigues Colique de plomb Pneumopathie de la base droite Invagination intestinale aigue chez le nourrisson Arthrite de hanche chez le nourrisson

Avec les affections chirurgicales cholécystite aigue (+++)  GEU diverticulite aigue pancréatite aigue ulcère aigue perforé

TRAITEMENT

BUT: Intention curatrice Eviter les complications Objectifs: Corriger les troubles du système Enlever lappendice malade

Les moyens: Réanimation médicale oxygénothérapie  voie dabord antibiothérapie Anticoagulant Antalgique Mise au repos du tube digestif Sonde urinaire La chirurgie: Appendicectomie  drainage abdominal

Les indications: Qui opérer diagnostic formel Au stade de complications Doute DC avec forte présomption 2. Quand operer En urgence Différée Comment opérer Les voies d abord Incision de Mac Burney Voie de fuller weir: incision transversale Voie de jallaguier

techniques!: Voie médiane sous ombilicale Voie d abord par cœlioscopie abord par voie de mac Burney incision cutanée puis plan par planvoir schéma recherche et extériorisation de l appendice Ligature section du méso appendiculaire. Ligature section du moignon appendiculaire ou ras du coecum sans laisser de moignon. Enfouissement du moignon au sein du coecum Rechercher systématiquement le diverticule de Meckel ou lésion annexielle. une appendicite aigue simple ne justifie aucun drainage sauf complications.

1 incision mac Burney classique

Incision aponévrotique

Dissociation transversale du plan musculaire

Traversée du plan tendineux du transverse

Ouverture péritonéale

Ligature de la base appendiculaire

Contrôle vasculaire puis section du méso

A section appendiculaire B abrasion de la muqueuse du moignon C réintégration

Réalisation de bourse d enfouissement

Section appendiculaire

Abrasion de la muqueuse du moignon appendiculaire enfouissement

Fermeture du péritoine

Suture aponévrotique

Les indications: appendicite simple: pas de préparation du malade appendicectomie classique ou la coelio chirurgie les formes compliquées: Abcès appendiculaire Préparation du malade Voie d abord mac Burney, jallaguier voir LMSO fonction des écoles. Drainage de labcès ATB parentérale Prélèvement bactériologique Appendicectomie dans un deuxième temps Plastron appendiculaire ATB en première intention puis appendicectomie

e Péritonite appendiculaire Laparotomie médiane sous ombilicale Toilette péritonéale Prélèvement bactériologique Appendicectomie Drainage facultatif

Surveillance post opératoire: Surveillance clinique basée sur l intégrité du système Sortie autorisée en fonction de:  obtention de l apyrexie reprise du transit  absence de signe abdominal anormale Évolution et pronostic: Prise en charge rapide et bien conduite : évolution favorable

Complication post opératoire Liées a l appendicectomie Abcès de paroi Hemopéritoine Péritonite post op Syndrome du 5 jour: Enfant de 5a 12ans sexe ratio 1 Inoculation opératoire et ensemencement microbien lors de la section appendiculaire un péritoine sain Elévation thermique a j5 Légère défense FID Iléus paralytique a l ASP

Fistules intestinales caecales éviscération, éventration

Complications a toute chirurgie Phlébites, embolie pulmonaire, infection urinaire ou broncho pulmonaire.

CONLUSION L’appendicite aiguë est l’urgence abdominale la plus fréquente. Son pronostic est lié à la précocité du diagnostic et du traitement. Il n’existe aucun parallélisme anatomo-clinique. La principale complication est la survenue d’une péritonite aiguë. Le seul traitement est l’appendicectomie en urgence. Seul le plastron appendiculaire est traite médicalement en première intention.