Apport de la TDM dans le diagnostic étiologique des syndromes cavitaires pulmonaires F SNENE, K BOUZAIDI, I KECHAOU, S EZZINE*, F JABNOUN, H GHRAIRI**, H TOUINSI* Service d’Imagerie Médicale, Hôpital MT Maâmouri, Nabeul *Service de Chirurgie Générale, Hôpital MT Maâmouri, Nabeul **Service de Pneumologie, Hôpital MT Maâmouri, Nabeul

Introduction Les lésions pulmonaires à contenu aérien traduisent une destruction ou un développement anormal des structures respiratoires. Leur étude sémiologique associée au contexte clinico-biologique, est nécessaire pour établir un diagnostic.

Définition Le syndrome cavitaire se définit par la présence d’une ou plusieurs hyperclartés dans le parenchyme pulmonaire avec une paroi d’épaisseur variable. La paroi peut être soit régulière, soit irrégulière, spiculée ou nodulaire. L’hyperclarté ayant une paroi régulière inférieure ou égale à 2mm est dite kystique. Celle ayant une paroi plus épaisse est dite cavitaire.

Définition Le contenu peut être: Aérien pur. Mixte, partiellement liquidien avec niveau hydro aérique (sécrétions, sang, pus, nécrose). Mixte, partiellement solide montrant une opacité cernée par de l’air (tumeur, séquestre, caillot, aspergillome). Il en revient à dire que l’approche analytique doit bien préciser la nature du contenu et le type de paroi mais aussi insister sur le nombre, la taille, la topographie des lésions et la présence d’éventuelle anomalies thoraciques associées.

Matériels et méthodes Etude rétrospective comportant 13 observations colligées à l’hopital Mohamed Tahar Mamouri de Nabeul. Ces observations sont réparties en 12 hommes et une femme dont l’âge moyen était de 41 ans.

Matériels et méthodes Les motifs de consultation étaient: Dyspnée, douleurs osseuses. (2cas) ATCD de tbc, hémoptysie. (2cas) Dyspnée d’effort (1cas) AEG, douleurs thoraciques (1cas) Toux, expectoration de liquide clair avec membranes verdâtres, Hyperleuco + SIB (1cas) Douleurs thoraciques, toux, fièvre, expectorations fétides. (2cas) AEG, toux, hémoptysie. (1cas) ATCD de HIV, AEG, douleurs thoraciques, SIB (1cas) Polytraumatisé (1cas)

RÉSULTATS 12 patients: le cancer broncho-pulmonaire nécrosé (n=1) l’histiocytose Langerhansienne (n=2) la lymphangioléiomyomatose (n=1) l’abcès pulmonaire (n=2) la caverne tuberculeuse (n=2) l’aspergillome (n=1) l’actinomycose (n=1) le kyste hydatique vomiqué (n=1) la pneumatocèle post traumatique (n=1).

Cas 1: Homme de 22 ans consultant pour une dyspnée associée à des douleurs osseuses (tibia). Radio thorax Radio tibia Lacune métaphysaire cernée par un liseré d’ostéocondensation Hyperclarté à paroi fine. Opacités linéaires (syndrome interstitiel)

Lacune de l’os iliaque gauche centrée par un séquestre osseux. Cas 2: Homme de 31 ans consultant pour des douleurs osseuses (bassin) avec dyspnée. Radio bassin Radio thorax Lacune de l’os iliaque gauche centrée par un séquestre osseux. PNO gauche

Diagnostic retenu: L’histiocytose Langerhansienne Lésions kystiques à parois fines et régulières. Nodules péribronchiolaires. Lésion kystique à paroi fine et régulière. Pneumothorax. Diagnostic retenu: L’histiocytose Langerhansienne

L’histiocytose X: Physiopathologie: Prolifération nodulaire péribronchiolaire (nodule plein) suivie d’une destruction de l’épithélium bronchiolaire (nodule excavé) et une dilatation progressive de la bronchiole à l’origine de la formation de kystes.  Kystes = bronchiolectasie par traction. Critères orientant vers le diagnostic: Jeunes de 20 à 40 ans, sexe masculin, grand fumeur. lésions kystiques, épargnant les bases. parenchyme adjacent pathologique.

Cas3: Femme de 36 ans consultant pour une dyspnée d’effort. Pneumothorax gauche. Opacités nodulaires et réticulaires prédominantes aux bases pulmonaires délimitant des hyperclartés.

Kystes et micro kystes intra parenchymateux de distribution diffuse et à paroi fine et réguliere. Pneumothorax. Epaississement septal et paraseptal.

Lymphangioleiomyomatose (LAM): Prolifération anormale de muscles lisses, entrainant obstruction bronchiolaire, un piégeage aérien avec hyperinflation parenchymateuse et des formations kystiques. Ces kystes peuvent se rompre dans l’espace pleural et être à l’origine d’un pneumothorax. les critères orientant vers le diagnostic: Sexe féminin en âge de procréation. Kystes de distribution diffuse. Parenchyme adjacent normal.

Cas 4: Homme de 35 ans consultant pour Toux, expectoration de liquide clair avec membranes verdâtres. Hyperleucocytose + SIB. Hyper clarté à paroi épaissie régulière avec niveau liquide irrégulier correspondant à la membrane flétrie.

Masse parenchymateuse excavée avec niveau hydro aérique « ondulé ». (image en Nénuphar)

Kyste hydatique du poumon vomiqué: C’est le résultat de l’ouverture du kyste hydatique « sain » dans une bronche de drainage suite à l’érosion de celle-ci par le dit kyste. La traduction clinique est essentiellement la vomique hydatique. Radiologiquement: La membrane proligère se décolle et se colllabe. Elle flotte sur le niveau liquide et peut etre visualisée sous forme d’une opacité ondulée nénuphar; on parle de membrane flottante. Critères diagnostiques reposent essentiellement sur la notion de contage hydatique, le contexte clinico biologique (sérologie), l’imagerie (typique) et la présence d’une autre localisation (hépatique, cérébrale).

Cas 5 Homme de 38 ans. ATCD de tuberculose, hémoptysie, 9g/dl d’Hb. Hyperclarté arrondie à paroi fine de la base droite. Cavités aériques à paroi fine et à contours externes irréguliers.

Cas 6 Homme de 82 ans. AEG, subfébrile, Dl thoraciques. TDM Hyperclarté arrondie à paroi irrégulières épaisses par endroits dans un infiltrat réticulé apical gauche. Excavation à paroi épaisse associée à des images en rosettes du Fowler gauche.

Caverne tuberculeuse Elles sont très fréquentes, représentent les 2/3 des aspects radiologiques de la tuberculose post primaire. C’est l ’évolution classique du foyer tuberculeux, suite à une nécrose caséeuse, liquéfaction et drainage bronchique. Le diagnostic bactériologique est aisé car les expectorations sont riches en BK. La localisation préférentielle apicale et postérieure des lobes supérieurs et apicale des lobes inférieurs ainsi que l’association à des micronodules centrolobulaires font suspecter le diagnostic.

Cas 7 Homme de 52 ans. ATCD de tuberculose pulmonaire. Hémoptysies. Opacité grossièrement arrondie, hétérogène, surmontée d’un croissant gazeux et siègent dans le lobe superieur droit, typique d’image en grelot.

Cavité à paroi festonnée épaisse contenant une masse ovalaire bien limitée, dense et homogène, déclive et mobile surmontée par un croissant gazeux.

L’aspergillome pulmonaire C’est le résultat d’une prolifération mycosique dans une cavité préexistante chronique, le plus souvent séquellaire de tuberculose. Lorsque la masse est petite, elle réalise l’image en grelot. Lorsqu’elle est volumineuse l’air intra cavitaire est réduit à un fin croissant gazeux surmontant l’aspergillome. L’objectif du traitement est de détruire le champignon et d’éviter les récidives dans les cavités démunies de défenses locales (absence de macrophages). Le traitement consiste en l’instillation locale d’antifongique (amphotrécine B) par voie endobronchique ou percutanée transthoracique. La chirurgie (segmentectomie ou lobectomie) reste le traitement de référence des aspergillomes. Elle offre une possibilité d’enlever le mycétome (truffectomie), de supprimer la cavité réceptacle pour éviter les récidives locales et de traiter les lésions parenchymateuses environnantes.

Cas 8 Homme de 33 ans. Fièvre, toux, expectorations fétides, Dl thoracique. Hyper leuco, SIB. NHA au sein d’une hyperclarté bien limitée apicale droite. Cavité ovalaire avec niveau air liquide à limites internes régulières et à limites externes floues.

Cas 9 Homme de 54 ans. Dyspnée, Dl thoraciques, fièvre. TDM thoracique: Large lésion cavitaire avec niveau hydro aérique au sein d’une condensation alvéolaire

Abcès pulmonaire: C’est le drainage dans les voies respiratoires d’une cavité purulente, secondaire à une nécrose, au sein d’une condensation alvéolaire infectieuse (non tuberculeuse). Un terrain favorisant est souvent associé. L’inoculation se fait le plus fréquemment par voie bronchique (abcès unique). En présence d’abcès multiples, il faut évoquer la voie hématogène. Les germes les plus souvent en cause sont: le Staphylocoques, les anaérobies suivis par les Gram(-). Niveau hydro aérique. Bronche de drainage. Ces limites internes sont régulières et ces limites externes sont floues avec le parenchyme pulmonaire adjacent.

Cas 10 Homme de 37 ans, tabagique. Toux, amaigrissement, hémoptysie. TDM Cavité aérique à limites nettes siégeant au sein d’une condensation parenchymateuse à limites floues, spiculées associée à des nodules suspects. Opacité ovalaire bien limitée au sein d’une hyperclarté arrondie de l’apex gauche.

Cancer pulmonaire nécrosé: La cavitation tumorale survient par nécrose. - La cavitation concerne surtout les cancers épidermoides. - Tailles variables. - Paroi épaisse, contours irréguliers ou spiculés. (hyperclarté siégeant au sein d’un bloc tumoral). - Souvent entourée de petites lésions élémentaires (micronodules, verre dépoli) témoignant de "l'agressivité" et de l’évolutivité du processus.

Cas 11 Homme de 20 ans. HIV, Dl thoracique, fièvre, AEG. Hyperleucocytose, SIB. Radio thorax TDM Opacité trabéculée apicale droite, à contours irréguliers et à centre clair faisant suspecter une excavation. Excavation arrondie mal limitée à paroi épaissie entourée d’un discret infiltrat en verre dépoli.

Actinomycose: Infection suppurative granulomateuse, chronique et extensive. Survenue rare sur terrain particulier (immunodéprimé) Due à des bactéries filamenteuses, à Gram positif, anaérobies. Evolution lente Franchissement des barrières anatomiques (plèvre, paroi thoracique), fistulisation. Le diagnostic positif repose sur l’isolement et l’identification de l’Actinomyces  responsable.  

Cas 12 Homme de 50 ans. Polytraumatisé. Cavité aérique postéro-basale gauche avec contusion de voisinage et pneumothorax. Hyperclarté rétrocardiaque gauche à grand axe vertical associée à un pneumothorax.

Pneumatocèle post traumatique: Cavité soufflée remplis d’air développée dans parenchyme pulmonaire. Serait dû à une rupture bronchiolaire au décours d’une décompression brutale du thorax suite à un choc violent. Ces lésions surviennent essentiellement sur un thorax souple et élastqiue. Clarté radiologique bien limitée à contours réguliers sans paroi propre. Parfois on peut distinguer une paroi lorsque la pneumatocèle est entourée d’une condensation parenchymateuse. Diagnostics différentiels: Bulle d’emphysème, les blebs, kyste bronchogénique, kyste hydatique complètement évacué…

Les anomalies congénitales Séquestration pulmonaire: Masse kystique du tissu pulmonaire sans communication avec l’arbre trachéobronchique et qui reçoit une vascularisation systémique à partir de l’aorte thoracique. Kyste bronchogénique: Résulte d’un défaut de croissance de l’ébauche pulmonaire. Il communique fréquemment avec l’arbre bronchique et se présente sous la forme d’une image aérique uniqe à paroi fine et régulière. Malformation adénomatoide kystique. Autres: La sarcoidose les métastases la pneumocystose les vascularites et connectivites (maladie de Wegener, PR)…

Conclusion Le syndrome cavitaire est défini par une hyperclarté parenchymateuse circonscrite. il faut savoir discerner les images évocatrices de pathologies infectieuses de celles évocatrices de pathologies tumorales ou autres selon des critères sémiologiques caractéristiques. La corrélation anatomoclinique reste essentielle pour le diagnostic différentiel.