Question 1 (14 points) Comment qualifiez-vous, sur le plan sémiologique, le trouble du langage survenu 2 jours avant l’hospitalisation? Aphasie (2) de type Broca (1) Quel diagnostic évoquez-vous face à ce trouble du langage ? Accident ischémique transitoire (3) Quel hémisphère cérébral et quel lobe cérébral ont été vraisemblablement atteints lors de cet épisode ? Gauche (2) Frontal (1)

Question 1 (14 points) Quel est le territoire vasculaire en cause (artère intracrânienne)? Artère cérébrale moyenne (= sylvienne) (2) Quelle est la signification du diagnostic évoqué en termes de pronostic et prise en charge ? Augmentation du risque d’infarctus cérébral (1), en particulier précoce (1) Urgence médicale (1)   

Question 2 (17 points) Concernant le le 2ème épisode neurologique, quel diagnostic évoquez-vous? Accident vasculaire cérébral OU infarctus cérébral = AVC ischémique = accident ischémique cérébral (2) Sur quels arguments cliniques ? Début brutal (1) Signes focaux (1) Précession par AIT (1) en faveur d’un infarctus cérébral Clinique correspondant à un territoire artériel (1) en faveur d’un infarctus cérébral   Quel est votre diagnostic sémiologique concernant le trouble visuel ? Hémianopsie Latérale Homonyme (= HLH) (2) gauche (1) Quelle partie des voies visuelles est atteinte ? Précisez le côté. Voies visuelles rétrochiasmatiques (2) (Si la réponse est bandelette optique ou radiations optiques ou cortex occipital (1) Droites (1) Quelles structures cérébrales ont été vraisemblablement atteintes lors de cet épisode neurologique ? Précisez le côté Lobe Occipital (1) Thalamus (1) Droits (1) Quel est le territoire vasculaire vraisemblablement en cause ? Vertébro-basilaire (2) Artère cérébrale postérieure (= ACP) (1)

Question 2 (17 points) Quel est votre diagnostic sémiologique concernant le trouble visuel ? Hémianopsie Latérale Homonyme (= HLH) (2) gauche (1) Quelle partie des voies visuelles est atteinte ? Précisez le côté ? Voies visuelles rétrochiasmatiques (2) Si la réponse est bandelette optique ou radiations optiques ou cortex occipital (1) Droites (1)   Quelles structures cérébrales ont été vraisemblablement atteintes lors de cet épisode neurologique ? Précisez le côté Lobe Occipital (1) Thalamus (1) Droits (1) Quel est le territoire vasculaire vraisemblablement en cause ? Vertébro-basilaire (2) Artère cérébrale postérieure (= ACP) (1)

Question 2 (17 points) Quelles structures cérébrales ont été vraisemblablement atteintes lors de cet épisode neurologique ? Précisez le côté ? Lobe Occipital (1) Thalamus (1) Droits (1) Quel est le territoire vasculaire vraisemblablement en cause (artère intracrânienne) ? Artère cérébrale postérieure (= ACP) (2)  

P. Duus,Thieme, 1989

Question 3 (16 points) Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous précisément pour confirmer le diagnostic retenu en 2 ? IRM cérébrale (1), séquences en diffusion (1) OU Scanner cérébral (1) sans injection (1) Qu’en attendez-vous principalement ? Préciser si infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale (2) Une imagerie cérébrale a été réalisée à l’arrivée du patient (voir figures 1A et 1B). Laquelle de ces figures (1A,B,C) est-elle celle du patient ? Figure 1A (3)  

Question 3 (16 points) Quels sont les territoires artériels impliqués dans les autres figures 1 ? Figure 1B : infarctus ACM postérieur (1) Figure 1C : infarctus ACM antérieur (1) Figure 1 D : infarctus ACA (1) La figure 2 est une vue d’avion du polygone de Willis obtenue en ARM. Quel est le numéro de l'artère vascularisant le territoire artériel en cause? 4 (2) A quelles artères correspondent les autres numéros ? 1: artère vertébrale (1) 2: artère carotide interne (1) 3: artère cérébrale antérieure (1) 5: artère cérébrale moyenne (1)  

Question 3 Fig. 1A Fig. 1B D D

AVC : imagerie Objectifs: Ischémie ou hémorragie ? Eliminer diagnostic différentiel Ischémie: scanner sans injection, IRM diffusion Pour la visualisation de l’accident ischémique, la sensibilité accrue des scanners modernes a permis de décrire une nouvelle sémiologie radiologique qui signe l’ischémie débutante dès les premières heures. L’infarctus est ensuite clairement visible quelques heures après. Toutefois, le scanner cérébral peut être tout à fait normal durant les premières heures, en particulier en cas d’infarctus de petite taille ou dans la fosse postérieure. L’IRM avec les nouvelles séquences de diffusion constitue une excellente technique à la phase aiguë car elle permet de détecter très précocément une zone ischémique dès les toutes premières minutes.

AVC imagerie Objectifs: Ischémie ou hémorragie ? Eliminer diagnostic différentiel Hémorragie : scanner sans injection ou IRM avec T2 * Le diagnostic clinique d’AVC est systématiquement confirmé par l’imagerie cérébrale qui tranche rapidement entre une hémorragie et un infarctus. Pour l’hémorragie, le scanner cérébral sans injection de contraste montre une zone hyperdense et les nouvelles séquences d’IRM (que sont les séquences FLAIR et surtout de susceptibilité magnétique) permettent aussi actuellement un diagnostic fiable, dès la phase aiguë Étude récente (Fiebach stroke 2004) a montré sensibilité de 100% des nouvelles séquences T2* Scanner sans inj FLAIR

ACM superficiel Hémiplégie à prédominance brachiofaciale Troubles sensitifs dans le territoire paralysé HLH (atteinte postérieure) Tr. Neuropsychologiques Aphasie (H. dominant) Sd Anton-Babinski (H. mineur)

ACM superficiel : hémisphère dominant Aphasie motrice(Broca) Aphasie sensorielle (Wernicke) HLH

ACM superficiel : hémisphère mineur Anosognosie Hémiasomatognosie Négligence spatiale unilatérale: Motrice de l’hémicorps Visuelle de l’hémichamp controlatéral

ACM profond Hémiplégie proportionnelle, souvent massive Hémihypoesthésie proportionnelle, inconstante Troubles neuropsychologiques

Question 4 (18 points) Une information fondamentale sur le plan thérapeutique manque dans l'observation. Quelle est-elle ? Heure de début des symptômes (2) Pourquoi est-elle fondamentale ? Conditionne la possibilité d’une thrombolyse (2) intraveineuse (1) < 4,5 heures (2) La patiente est hospitalisée 6 heures après le début des troubles. Quel traitement antithrombotique envisagez-vous (en l’absence de contre-indication) ? Aspirine (2) 160 – 300 mg (1)  

Question 4 (18 points) A J3, on note une aggravation. La patiente est somnolente et se plaint de céphalées. Quelles sont les causes d’aggravation neurologique dans les premiers jours compte tenu du diagnostic retenu plus haut ? Oedème cérébral (2) Transformation hémorragique de l’infarctus (2) Extension de l’infarctus (1) Crises d’épilepsie (1) Hyperthermie (1) Causes métaboliques (1) (hypoxie, hyponatrémie, hyperglycémie)

Question 5 (7 points) Quels premiers examens complémentaires demandez-vous pour essayer de préciser la cause ? Exploration non invasive = Echo-Doppler = ARM des artères à distribution cérébrale (2), extra et intra-crânienne (1) ECG (1), ETT (1) Biologie : hémogramme (0.25), VS/CRP (0.25), glycémie (0.25), bilan lipidique (0.25), créatinine (0.25), iono sang (0.25), ALAT/ASAT (0.25), TP, TCA (0.25).

Athérosclérose

Maladie des petites artères Lésion de la paroi des artères de petit calibre (artères perforantes) Souvent associée à l’HTA et au diabète Responsable de petits infarctus profonds de diamètre inférieur à 15 mm (lacunes) Siégeant préférentiellement dans les régions profondes du cerveau: noyaux gris centraux, capsule interne … Artères perforantes

Cardiopathies emboligènes

Dissection artérielle Clivage de la paroi artérielle par un hématome Adulte jeune : 20% des AIC du sujet jeune Contexte de traumatisme cervical (autre cause: anomalie artérielle préexistante) Signes locaux Céphalées et/ou cervicalgies +++ CBH douloureux++ (plexus sympathique péri carotidien) Signes neurologiques focaux (le plus souvent retardés) Qui représentent la principale cause d’infarctus cérébral du sujet jeune. Elles se caractérisent par la survenue d’un hématome dans la paroi artérielle, hématome que l’on peut détecter facilement en IRM.

Question 6 (26 points) Comment interprétez-vous le tracé ECG du patient (figure 3) Fibrillation auriculaire (3)  La pression artérielle est 150/90 mm Hg à plusieurs reprises. La glycémie à jeun est à 1,15 g/L, le LDL cholestérol à 1,27 g/L. La patiente sort pour un centre de rééducation. Quel(s) traitement(s) antithrombotique(s) prescrivez-vous en prévention secondaire à long-terme? Quelles modalités de surveillance ? AVK = anticoagulants oraux (3) INR (2) compris entre 2 et 3 (2)  

Question 6 (26 points) Quelle est la principale complication neurologique de ce traitement ? Comment en diminuer le risque ? Hémorragie cérébrale = hémorragie intracrânienne (2) Rester dans la fourchette thérapeutique INR 2 à 3 (1) Normaliser la pression artérielle (1) Quel(s) autres traitement(s) et recommandations prescrivez-vous ? Le cas échéant, donnez la classe médicamenteuse et les objectifs à atteindre. Statine (1), LDL < 1 g/L (2) Renforcement du traitement antihypertenseur (2), PA < 140 / 90 (2) Arrêt complet du tabac (2) Perte de poids (1) Activité physique adaptée (1) Alimentation non athérogène (= de type méditerranéen) (1)  

Question 7 (2 points) Vous revoyez la patiente 6 mois plus tard. Elle a récupéré partiellement, mais son mari vous dit qu’elle n’est plus comme avant : elle ne s’intéresse plus à rien, même à ses petits-enfants, elle a moins d’appétit, dort mal et se dit fatiguée. Elle est devenue irritable et un rien provoque des larmes. Elle a eu un bilan sanguin standard qui est normal.  Quel diagnostic évoquez-vous ? Dépression (2)