Cas Clinique INSUFFISANCE RENALE AIGUE C.DEVELLENNE Février 2008

Mr G., 61 ans… Pas de suivi médical particulier. Post opératoire d’une cure d’AAA sous rénal fissuré (mise en place d’une prothèse aorto-bifémorale). Compliquée par une ischémie bilatérale des MI: pontage prothéto-bifémoral, prothéto-hypogastrique droit, prothéto-fémoral superficiel droit

Bilan post opératoire Créat 193 Urée 9.9 Quel bilan clinique et paraclinique réalisez vous pour documenter cette insuffisance rénale?

Bilan de l’IRA Pas d’insuffisance rénale préexistante (créatinine 86, urée 10.3 à l’entrée) donc IRA Patient oligoanurique Diminution du murmure vésiculaire diffuse et bilatérale. Biologie: Na 140, K 5.4, Cl 108, protides 38, Ca 1.54,RA 21, pH 7.28, pCO2 5.62, pO2 17.20, SaO2 98.4, CK 66809, lactates 3.20

ECG

Radiographie de thorax

Donc… IRA oligoanurique Complications métaboliques: Hyperkaliémie sans signes ECG Acidose métabolique hyperchlorémique Surcharge hydrosodée modérée

Bilan étiologique?

Imagerie des voies urinaires

Donc… IRA non obstructive Part FONCTIONNELLE: Part ORGANIQUE: Clampage aortique Part ORGANIQUE: NTA sur rhabdomyolyse Syndrome d’ischémie-reperfusion Continuum de l’IRF

Traitement ?

Prise en charge thérapeutique Traitement symptomatique de l’hyperkaliémie Gluconate de Ca: 1 amp. Bicarbonates 14‰ 500ml sur 4h Kayexalate 2 cm dans SNG Arrêt des apports en K+ Traitement étiologique: Optimisation hémodynamique: expansion volémique

Quelles complications chirurgicales post-opératoires sont à craindre? Quels signes cliniques recherchez-vous?

Evolution Nouvelles complications: Reprise de transit précoce à J1 sous forme d’une diarrhée Réalisation d’une coloscopie: ischémie mésentérique syndrome de loge jambe droite Reprise chirurgicale: colectomie et aponévrotomie de décharge

Evolution Quelle surveillance clinique et paraclinique réalisez-vous?

Evolution Aggravation de l’IRA: Créatinie 432, urée 18.7, K 7.2, pH 7.14, RA 19 Pas de reprise de diurèse Progression des stigmates de rhabdomyolyse (CK 81394) et de souffrance tissulaire (lactates 5.20) Apparition d’une défaillance hémodynamique: majoration de l’IRA par hypoperfusion rénale et lésions ischémiques.

ECG

Radiographie de thorax

Conduite à tenir?

Adaptation thérapeutique Mise en route d’une EER continue mode hémodiafiltration continue, débit sang 250 ml/min, pré-dilution 0, post-dilution 3000 ml/h, dialysat 1500 ml/h, déplétion 100 ml/h, anticoagulation HNF 200 ui/ml à 4 ml/h, KCl 10% 3ml/poche, Phosphate diK 5ml/poche Introduction de catécholamines

Et si…

Adaptation thérapeutique Hyperkaliémie menaçante avec modifications ECG URGENCE ABSOLUE Réalisation d’une séance de dialyse intermittente en extrême urgence.

Insuffisance rénale aiguë

Définition Détérioration brutale ou rapidement progressive en quelques heures ou quelques jours de la fonction rénale, réversible. Incapacité du rein à: Éliminer les déchets azotés du métabolisme Maintenir l’équilibre hydrosodée Maintenir l’équilibre acido-basique Morbimortalité importante

Diagnostic Biologie: Clinique: élévation des chiffres d’urée et de créatininémie avec des chiffres antérieurs normaux Clinique: Oligoanurie fréquente

Types d’IRA IRA fonctionnelle ou pré-rénale IRA organique ou parenchymateuse Nécrose tubulaire aiguë Glomérulonéphrite aiguë Atteinte vasculaire aiguë Néphropathie interstitielle aiguë IRA obstructive ou post-rénale

IRA fonctionnelle Secondaire à une diminution du débit sanguin rénal (hypovolémie vraie ou relative) Réversible si prise en charge précoce Evolution vers la NTA si ischémie rénale profonde et prolongée Urines rares et concentrées, Pl Urée x10/Créat >1 NaU (<20), U Na/K <1, FE Na <1%, U/P urée >10, U/P créat >30 PU=0, HU=0, LU=0, HTA=0

IRA obstructive Obstacle des voies excrétrices des 2 reins ou Obstacle unilatéral sur rein unique Echographie rénale et des voies urinaires Récupération rénale inverse à la durée d’obstruction

IRA organique Lésions organiques du tissu rénal Nécrose tubulaire aiguë Glomérulonéphrite aiguë Atteinte vasculaire aiguë Néphropathie interstitielle aiguë

Nécrose tubulaire aiguë Nécrose de l’épithélium tubulaire: Origine ischémique: continuum de l’IRF Origine toxique directe des cellules tubulaires: médicaments,pd de contraste, hémoglobinurie (hémolyse intra-vasculaire: infection, CIVD), myoglobinurie (rhabdomyolyse) Origine mixte PU=0, LU=0, HU=0, HTA=0 Urines peu concentrées, U/P urée <10, U/P créat <30, Pl Urée x 10/Créat <1, NaU>40, FE Na>2%, U Na/K<1

Néphropathie interstitielle aiguë Infiltration du tissu interstitiel: Origine infectieuse (pyélonéphrite) Origine immunoallergique (médicaments) Origine tumorale (myélome, lymphome) PU=0, LU=0 sauf mécanisme immunoallergique, ± HU, HTA=0 U Na/K >1

Atteinte vasculaire aiguë Microangiopathies thrombotiques: HTA maligne SHU Vascularites CIVD Emboles de cristaux de cholestérol Atteintes des gros vaisseaux: Occlusion des A Rénales, Thrombose des V rénales, traumatisme PU, HU, HTA, Echo-doppler rénal ++, PBR

Glomérulonéphrite aiguë Atteinte glomérulaire: Origine infectieuse: post-streptococcique Origine auto-immune: maladie de système PU>1g, HU micro ou macro sans caillots, HTA, PBR

Complications de l’IRA Métaboliques: Hyperkaliémie Acidose métabolique Intoxication urémique: trouble de conscience, troubles de coagulation Hyperphosphorémie, hypocalcémie Désordres hydrosodés: Hyponatrémie Surcharge: OAP, épanchements pleuraux et péricardique

Principes de traitement Préserver le potentiel de récupération rénale: éviter les agressions rénales, mt néphrotoxiques, hTA Traitement étiologique: Restaurer la perfusion sanguine rénale (expansion volémique, amines vasopressives) Lever un obstacle, dériver les urines Traitement des complications: Métaboliques: hyperkaliémie OAP Suppléance rénale: EER

Démarche diagnostique Chiffres antérieurs ? anormaux normaux IRC IRA sur IRC IRA Type d’IRA Recherche de complications Hyperkaliémie OAP ECG RP, SpO2 Gluconate de Ca, Diurétiques, Kayexalate, Insuline-glucose, Bicarbonates Diurétiques EER Élévation de la créatininémie Imagerie voies urinaires IRA obstructive? Ionogramme urinaire, BU, PBR IRA fonctionnelle? IRA organique?

Suppléance rénale

Suppléance rénale Objectifs thérapeutiques: Restaurer l’homéostasie du milieu intérieur. Faciliter la suppléance des autres fonctions vitales: hémodynamique, respiratoire. Faciliter une nutrition adéquate.

Suppléance rénale Modalités: Mode: EER intermittente: Séances quotidiennes ± prolongées EER continue Mode: Hémodialyse (diffusion) Hémofiltration (convection) Hémodiafiltration (diffusion et convection)

Filtration ou convection Sang du patient UF Soustraction d’une quantité importante de Na sans transfert rapide d’eau entre compartiment extra et intra cellulaire Facteurs influençant les échanges: débit sanguin, type de membrane, PTM (prédilution)

diffusion Meilleure efficacité pour l’épuration des petites molécules Sang du patient dialysat Meilleure efficacité pour l’épuration des petites molécules Facteurs influençant les échanges: soluté, débit sanguin, dialysat

hémodialyse Dose de dialyse: débit sang, débit dialysat Entrée sang Sortie sang Sortie dialysat Entrée dialysat Dose de dialyse: débit sang, débit dialysat Composition du dialysat: quantité de K et de Phosphore selon abaques, quantité de Na si HDi T° du dialysat si HDi

hémofiltration Entrée sang Sortie sang Sortie ultrafiltrat Pré dilution Post dilution Compensation des pertes en UF par pré et/ou post dilution Dose d’UF 35ml/kg/h (Ronco C, Lancet 2000) Coef de filtration 15 à 25% (Q UF/ Q sang) Rapport pré / post dilution: 1/3-2/3

hémodiafiltration Entrée sang Sortie dialysat et ultrafiltrat Sortie sang Pré dilution Post dilution Sortie dialysat et ultrafiltrat Entrée dialysat

Indications de l’EERC Recommandations SRLF - 1997 Indications de l'EERC . Présence d'IRA IRA troubles métaboliques menaçants E Inflation hydrosodée D IRA composante d'une défaillance polyviscérale défaillance hémodynamique modérée D défaillance hémodynamique sévère B défaillance respiratoire C IRA de l'insuffisance cardiaque sévère A IRA de l'insuffisance hépatocellulaire B Catégorie/Définition A/Standard d'utilisation (fondé sur un haut degré de certitude clinique) B/Utilisation recommandée (fondée sur des certitudes cliniques modérées) C/Option possible (pas de certitude clinique claire) D/Utilisation non recommandée (fondée sur des certitudes cliniques modérées) E/Standard d'abstention (fondé sur un haut degré de certitude clinique)

Indication des différents modes d’EER Recommandations SRLF - 1997 Hyperkaliémie menaçante IRA isolée Hypothermie HDI OAP anurique IVG HF IRA +/- défaillance(s) Stabilité hémodynamique IRA + défaillances Instabilité hémodynamique EERC: HFC ou HDFC Stabilité hémodynamique Sevrage inotropes et ventilation Reprise partielle de diurèse Instabilité secondaire Anurie prolongée Hypercatabolisme EERC