Traitement radiologique des voies biliaires Frank Pilleul Hôpital E. Herriot – Lyon Imagerie Digestive Diagnost. - Interventionnelle

Drainage des voies biliaires cholangiographie percutanée Ponction directe des voies biliaires repérage radiologique repérage échographique +++ aiguille 22G 3.5 à 7 injection de contraste incidences radiologiques +++

Choix de la voie d’abord Voie latérale dte : sgt VII - VIII RX / US Voie ant. gche : sgt III - II US Voie sous-costale dte : sgt V - VI US Opac. combinées : dtes + gauches (st. hilaires) Opac. sélectives +++ (selon localisation patho)

Repérage radiologique Voies Biliaires Dtes Ligne axillaire En dessous cul-de-sac pleural En direction du col de la 11e côte Injections tests au retrait de l ’aiguille

Repérage échographique Voies biliaires dtes-gches Ponction dirigée des VB Tip-écho Repérage sur la veine porte adjacente si VBIH non dilatées

Sémiologie cholangiographique Images de sténoses tumeur, sténose bénigne, ... Images lacunaires calcul, hémobilie, sludge, ... Images d’addition fistule, abcès, ... Absence de spécificité des images

Image de sténose Cancer du pancréas Pancréatite chronique

Image de sténose Cavernome porte Sarcome radio-induit

Image lacunaire Calcul CHC

Image lacunaire Calcul Mirizzi

Image lacunaire Sludge Hémobilie

Image d’addition Biliome intra-hépatique Abcès

Image d’addition K hydat. communicant Fistule biliaire

Mise en pace du drain biliaire Drain externe sténose non franchie position instable fuite de bile : 1 à 2 l / jour Drain interne-externe +++ sténose franchie clampé à J1 si pas de problème

Drain externe

Drain interne-externe

Drainage biliaire Externe Internalisé

Drainage biliaire : résultats Succès drainage externe : 97-100 % internalisation : 87-96 % Complications infectieuses +++ hémorragiques / fuites biliaires retrait accidentel / décompensation

Sténoses malignes Métastases hépatiques compressives CholangioKc convergence : T. Klatzkin CholangioKc VBP AdenoKc pancréas Tumeurs ampullaires Tumeurs locorégionales infiltr. (estomac)

Objectif thérapeutique Palliatif pur (ictère) : endoprothèse dr. endoscopique / percutané / mixte Palliatif agressif (survie) : silicone + tech II dr. Percutané Curatif (guérison) : chirurgie dr. percutané pré-opératoire

Sténoses malignes : drainage pré opératoire Objectif : diminution de la cholestase Indication : avt hépatectomie élargie  morbidité, mortalité post-op Avantage : intubation per-op de l’anastomose contrôles post-opératoires ttmt des fistules anastomotiques Prérequis : drainer le foie restant !!

Sténoses malignes : Klatzkin Importance du bilan de résécabilité biliaire : classification Bismuth parenchymateuse (volumes, méta) vasculaire (veine porte, artère hep)  projet thérapeutique +++

Tumeurs de la convergence Bismuth I ou II : résection hépatocholédoque II I

Tumeurs de la convergence Bismuth III : hépatectomie élargie Bismuth IV : non chirurgical III IV

CholangioCa Monchal

Stratégie Echo, TDM, IRM t. métastatique t. potentiellement résécable carcinose ext. vasculaire cholangio + dr.trans-hépatique Prothèse t. non résécable t. résécable mauvais Pc bon Pc proth. rendez-vous silicone chir.

Traitement des stén. malignes CholangioKc VBP AdenoKc pancréas Ampullome - résécabilité (veine porte) : Doppler, TDM, IRM - métastases hep et GG : scanner, EE  traitement palliatif = prothèse endosc.

57 men and 43 women, age range 17-85 years. CVIR. 1992. Metallic stents for the treatment of biliary obstruction: a report of 100 cases. Coons H. 57 men and 43 women, age range 17-85 years. 44 benign obstruction / 46 malignant obstruction. Oclusion rate : 7 % stents in place for greater than 1 year, the occlusion rate was 13-16 %.

MALIGNANT STENOSIS : METAL STENTING RANDOMIZED French STUDIES Metal vs Plastic (no change, systematic exchange): Prat, Boyer, Ponchon Patency duration: Metal > Plastic Metal: 12 mo patency duration Cost: Metal < Plastic (systematic exchange or not)

Prothèse métallique

Sténoses Bénignes Anastomose bilio-digestive ++++ Sténose post opératoire 90% après cholécystectomie Cholangite sclérosante…

Sténose bénigne post-opér. 22

Anastomose bilio-digestive

Objectifs Diagnostiques Diagnostic différentiel sténose tumorale (biopsies) Thérapeutiques Traiter la cholestase et les compl infectieuses Calibrage des sténoses 14

Technique Drainage drain en silicone 15F maintien de l'accès aux voies biliaires irrigations bi-hebdomadaires chgt de drains tous les 3mois Techniques secondaires Cholangioscopie et biopsies Lithotritie endobiliaire Dilatation des sténoses 15

Options thérapeutiques • Chirurgie : 70 à 90% à 5/10 ans (Pitt 1989) méthode de référence résultats inférieurs lors de la 2e réintervention • Endoscopie : 83% à 5 ans (David 1993) limites : sténose hilaires complexes anastomose Roux-en-Y stent métallique • Voie percutané dilatation simple dilatation + calibrage silicone

Dilatation pneumatique réalisation en un temps résultats variables Morrison 1990 40 à 90 % de succès

Stent métallique facilité de mise en place risque obstruct. < prothèse plastique situation complexe en cas d'obstruction redrainage transprothétique / intervention ? 26

Stent métallique Hausegger 1996 20 patients suivis (3-78 mois) 50% d'obtruction tardive délai moyen d'obstruction : 31,2 mois Tesdal 1997 12 patients suivis (18-78 mois) 50% d'obstruction tardive délai moyen d'obstruction : 17,6 mois

Dilatation-calibration

Contrôle à un an

JVIR 2008 Principe : Calibration anastomotique Long term outcome of percutaneous transhepatic therapy for benign bilioenteric anastomotic strictures. L Glas, F Pilleul. Principe : Calibration anastomotique Bile duct patency : 70.6 % at 34 months

Fistules biliaires • Lésions associées ? • Importance de la plaie biliaire ? plaie latérale, trans-section ou désunion • Mécanisme de la fistule ? voie biliaire communicante / exclue

Bilan préliminaire Echo, TDM, angio, IRM, … • biliome • dilatation des voies biliaires • hématome • anomalies de perfusion hépatique • pseudo-anévrysme •••

Bilan biliaire Cholangio-IRM – Teslascan +++ • type de lésion : plaie (et sténose ?) • site lésionnel : Hile VBP cystique voie accessoire (variation anatomique) • anatomie des voies biliaires intrahépatiques décision thérapeutique adaptée

Bilan cholangio-IRM

Stratégie thérapeutique drainage percutané du biliome traitement de la fistule endoscopique : sphinctérotomie prothèse percutané : silicone (rendez-vous) sclérose chimique chirurgical : anastomose bil-dig

Fistule biliaire simple fuite cystique (migration de clip) : plaie latérale VBP : sphinctéro. ± drain NB prothèse endoscopique drainage percutané

Fistule biliaire • voie biliaire exclue : sclérothérapie

Voies biliaires exclues

Fistule biliaire complexe • section VBP : • désunion anastomotique : - drain silicone percutané (technique “rendez-vous” ) - chirurgie

Indication opératoire Histoire clinique F. 58 ans Pas d’antécédent médico-chirurgical. 10/08/04 : Prise en charge en périphérie Syndrome douloureux épigastrique d’apparition brutale sans fièvre. Biologie : normale. Echographie abdominale : « grosse vésicule de 11 cm, présentant à son extrémité un écho lithiasique d’environ 17 mm, non mobilisable, l’aspect est typique d’une cholécystite par enclavement lithiasique » Indication opératoire

Intervention Abord coelioscopique : Aspect d’hydrocholécyste. Réalisation d’une ponction première. Clip sur le canal cystique puis sur l’artère cystique. Décollement vésiculaire, issue de bile dont il n’est pas trouvé d’explication. Conversion (sous-costale droite) : Le présumé cystique est en fait le cholédoque. cholangiographie per-opératoire: opacification isolée d’un moignon cholédocien. Mise en place de points de PDS sur la voie biliaire. Drainage par lame et shirley.

Drainage biliaire J+15 Abord rétrograde

Drainage biliaire J+20 Abord percutané

Cholangiographie per-opératoire

Changement drain biliaire

Conclusion Prise en charge multidisciplinaire. Connaissance précise indispensable des lésions anatomiques non seulement biliaires mais aussi vasculaires.