Quelle prise en charge en 2008 ? Entorse de la Cheville, Quelle prise en charge en 2008 ?

Introduction Lésion fréquente 1/10 000 habitants / jour 15 à 20 % des traumatismes sportifs

Diagnostic Simple CLINIQUE Mécanisme Douleur (3 temps) Craquement Hématome Douleur provoquée (LLE) Laxité

Diagnostic Radiographie (F et P) Pas indispensable Critères d’OTTAWA (1994) Plus de 55 ans Impossibilité de prendre appui ou de faire 4 pas Douleur sur la malléole (bord post sur 6 cm et pointe) base M5, talon, scaphoide

Clichés en position forçée ? à la main / avec des machines (reproductible) Quel seuil pathologique ? 0 à 23 ° physio de diastasis … 4 à 10 mm de tiroir antérieur… Comparatif (apprécie la différence)

Le plus dur en est le diagnostic Circonstances CLINIQUE Bien connaître les NOMBREUX diagnostics différentiels

Diagnostics Différentiels Entorses du Chopart ou du Lisfranc

Lésions traumatiques de l’os naviculaire

Entorse des Ligaments Tibio-fibulaires inférieurs (rare++) 2 mécanismes: Flexion dorsale forçée / Rot ext. Ski / Foot Clichés forçés (valgus-RE) ? Espace clair >6mm, superposition <1mm Evolution spontanée lentement favorable

Luxation des Tendons Fibulaires

Rupture du Tendon d’Achille

Rupture du Tendon d’Achille Traitement médical si CI à la chirurgie (I Respi) Traitement chirurgical (dans les 8 jours) Percutané À ciel ouvert ALR, D Ventral, incision postéro-interne (7 cm) 2 points de Tsugge au PDS boucle dec1 + surjet « d’affrontement » au vicryl 3.5. Botte platrée 15 j à 90 – 100 ° jusqu’à ablation fil Botte résine avec appui + Shoecast 1 mois Rééduc à J 45

Fracture de la Cheville

Fracture de la Base du Cinquième Métatarsien Mécanisme d’entorse, crac, pas d’impotence vraie… Tt orthopédique (botte platrée, atelle rigide) Ostéosynthèse: difficile (fragment petit, insertion court fibulaire, contraintes en arrachement, gène constante liée au matériel (vissage, haubannage …)

Fracture du Talus Fractures du corps (vues par ailleurs) Fractures parcellaires du talus Processus latéral (24 %) Tubercule postéro-latéral (queue) Pathologie + ou – chronique TACP(scinti) Tendinopathie du long fléchisseur du GO associée

FOCDA – LOCDT -Médiales (post) Latérales (ant) IRM, Arthroscanner ++ Traitement Décharge Chirurgie: ablation du fragment, curetage, perforation. Si fragment de grosse taille, vissage, ou ablation et greffe si nécrose (ancien) Arthroscopie, abord transmalléolaire, abord post parfois

Fracture du Calcanéum Complètes Partielles (grande apophyse): arrachement osseux ligamentaire des insertions calcanéo-naviculaires et cuboidiennes

Entorse de l’articulation sous talienne Toujours associée Entité floue. Aucun examen complémentaire n’est spécifique. Y penser devant instabilité sans signe objectif de laxité. Tt: ligamentoplastie de substitution

Classification des lésions ligamentaires O ’Donoghue (3 types) Castaing (4 stades) Trevino (9 sous classes !)

Traitement (au XX° siècle…!) Initial / réévaluation J5 J8 … Nouvelles Radiographies en Varus forcé… Nombreux protocoles, arbres décisionnels... Chevillère, Strapping, Résine molle, Botte rigide 45 j….!

Traitement (au XX° siècle…!) Chirurgie: plus de 16 techniques décrites (jusqu’à 20% de complications, cutanée, sepsis, névrome, raideur, algodystrophie…) Plasties de substitution Reconstitutions anatomiques Toujours enraidissante (position accroupie) Controverses nombreuses

Reconstitutions anatomiques Duquennoy, avec ou sans renfort (Ligt frondiforme, périoste…)

- Plasties de substitution .CPL (inconvénient: lèse un stabilisateur actif de la cheville) . Castaing, Watson-Jones…

Traitement Actuel ORTHESES amovibles +++++ RICE (GREC)(Rest, Ice, Compression, Elevation) Antalgiques ORTHESES amovibles +++++ Rééducation proprioceptive

Orthèse amovible Favorise la cicatrisation ligamentaire Lutte contre l’amyotrophie (fibulaires) Entretien la proprioceptivité Morbidité faible (algo) Coût faible

Sutures (exceptionnelles) Certaines lésions importantes, sportifs Immobilisation post op courte, avec appui Orthèses post op ?

COMPLICATIONS Depuis l’instauration de ce traitement, presque plus de chirurgie sur laxité chronique vraie Plus de « tables rondes », plus de séries publiées… C’est donc que ce traitement est EFFICACE

Syndrome d’Instabilité Chronique et douloureuse de la Cheville Faiblesse musculaire (Fibulaires) Hyperlaxité ligamentaire vraie (rare) Anomalies architecturales du pied (creux, varus calcanéen) Troubles proprioceptifs +++++

Anomalies architecturales du pied: ostéotomie calcanéenne (DWYER) Abord sous malléolaire externe, décub latéral, ostéotomie de soustraction externe. Agrafes, décharge 2 à 3 mois.

Conflit antéro externe (Ferkel) Douleur chronique TAFA, sensation d’instabilité. IRM: comblement T Fibreux Tt: résection arthroscopique

Conflit antérieur (ostéophytes) Cheville du footballeur > 30 ans Diminution de flexion dorsale Tt médical (talonettes) Emondage chirurgical…

Syndrome du sinus du tarse (rare) Cqce parfois d’une entorse. Fibrose, KAS Compression nerveuse Douleur orifice latéral du sinus du tarse

Conclusion L’entorse de cheville n’est (presque) plus chirurgicale Son traitement est simple, et quasi univoque: Symptomatique si entorse bénigne RICE, Orthèse (3 à 6 sem. selon la gravité) et Rééducation proprioceptive

Je vous remercie