EPU Etrechy Les pièges de la Numération ….. Ou comment interpréter une NFS et débuter les explorations Docteur Devidas CH Sud Francilien 25 mars 2010

Les pièges de la numération Toujours connaître et se référer aux valeurs normales Bien différencier les valeurs en fonction Du sexe De l’âge Du contexte (ex : grossesse) Intégrer la NFS dan le contexte clinique du patient

Les pièges de la numération Valeur normale de la NFS Homme Femme Enfant Nourrisson Nouveau-né 3-12ans 3 mois-1an Nombre de GR 1012/l 4.5-5.8 4-5.4 3.6-5.5 3.2-4.2 3.9-5.5 Hb (g/dl) 13-18 12.16 11-15 10-12.5 13.5-19.5 VGM (fl) 83-98 83-98 76-93 72-85 98-118 TGMH (pg) 27-32 27-32 24-32 25-34 30-36 Hématocrite (l/l) 40-54 35-47 36-44 30-41 42-62 CCMH (g/dl) 32-36 32-36 32-36 32-36 32-36 Nombre de GB 109/l 4-10 4-10 4.5-12 6-17 10-25 neutrophiles 1.8-7 1.8-7 1.5-8 1-8.7 6-25 éosinophiles 0.05-0.5 0.05-0.5 0.05-0.7 0.05-0.7 0.05-0.6 basophiles 0-0.05 0-0.05 0-0.05 0-0.05 0-0.05 lymphocytes 1.5-4 1.5-4 1.5-6.5 3.5-16 2-15 monocytes 0.1-0.9 0.1-0.9 0.1-0.6 0.1-0.8 0.1-1.5 Plaquettes 109/l 150-500 150-500 150-450 150-600 150-600

Les pièges de la numération Cadre de maladies, examens possibles

Les pièges de la numération Cadre de maladies, examens possibles

Les pièges de la numération Cadre de maladies, examens possibles

Les pièges de la numération Anémie Définition: Diminution du taux d’hémoglobine par unité de volume de sang : Homme Hb < 13 g/dl Femme Hb < 12 g/dl Femme enceinte Hb < 11 g/dl 2ème trimestre Femme enceinte Hb < 10.5 g/dl 3ème trimestre Nouveau-né Hb < 14 g/dl Important : quantité d’O2 transportée et non le nb de GR Urgence fonction de la Tolérance et non pas des chiffres

Les pièges de la numération Anémie Toujours interpréter en intégrant les autres constantes 85 – 95 mm3 < 80 - > 100 27 - 32 < 25 32 – 36 < 30 > 36 (agglutinines froides)

Les pièges de la numération Anémie Deux grands mécanismes: Par défaut de production Par excès de pertes Importance des réticulocytes Notion d’anémie régénérative / arégénérative

Les pièges de la numération Anémie Toujours interpréter en intégrant les morphologies Anisocytose : variation de la dimension Poikilocytose : variation de la forme Drépanocytose Ovalocytose, élliptocytose Micro sphérocytose Schizocytes Rouleaux : EPP (pic?) IDR < 15

Les pièges de la numération Anémie Arbre diagnostique en fonction des morphologies

Les pièges de la numération Fausse Anémie de dilution Diminution de l’hémoglobine sans diminution du volume globulaire total Anémie masquée par une déshydratation Protides, Albumine - Splénomégalie volumineuse - Grossesse à partir du 2ème trim - Insuffisance cardiaque, - pic monoclonal IgM important

Les pièges de la numération Anémie Arbre diagnostique

Les pièges de la numération Polyglobulie Penser à fausse polyglobulie hémoconcentration Diurétiques Contrôle NFS après bonne hydratation Protides, Albumine Primitive ou secondaire (poumon, rein) GDS, RT, Echo abdominale, EPO, JAK 2 Hte = 48% Hte = 61%

Les pièges de la numération Les Leucocytes Interprétation en fonction de l’âge Toujours interpréter la formule en valeur absolue L’inversion de formule n’existe donc pas Evaluer si cellules anormales présentes GB 4 - 10 PN >1,5 sauf africains> 0,8 Lymphocytes 1,5 à 4 Monocytes < 1 Eosinophiles < 0,5 Basophiles et formes jeunes =0 Eos Ly mo

Les pièges de la numération Les Leucopénies Agranulocytose = urgence Périphériques ou centrales Pensez systématiquement à la toxicité médicamenteuse : cinétique +++ Cf. arbre décisionnel Neutropénie ethnique = physiologique : 1/4 Test de démargination NFS après effort non à jeun Contrôle avant tout Infections, Virus (VIH, VHC …) Maladie de système Lymphomes

Les pièges de la numération Les Neutropénies Arbre décisionnel Myélogramme Sérologie Auto immunité Echo abdominale

Les pièges de la numération Les Neutropénies médicamenteuses Mécanisme immuno-allergique Agranulocytose aigue Mécanisme toxique Dose dépendante de survenue Chimiothérapie anti cancéreuse Psychotrope Neuroleptiques : phenothiazines Antiépileptiques : dépakine Antibiotiques : Chloramphénicol .. AINS Anti-goutteux Hypolipémiants : fibrates

Les pièges de la numération Les Hyper leucocytoses Fonction du type de cellules augmentées Nécessité contrôle formule manuelle Cellule immature (blastes) = urgence : leucémie aigue? +++ Eosinophilie Monocytes

Les pièges de la numération Myélémie Présence de cellules normales de la moelle osseuses (Promyélocytes,myélocytes, métamyélocytes Anemie aigue (hémorragie, hémolyse) Facteurs de croissance, sortie d’aplasie Biologie moléculaire (Bcr-Abl, JAK 2)

Les pièges de la numération Polynucléose Arbre décisionnel

Les pièges de la numération Eosinophilies Arbre décisionnel IgE

Les pièges de la numération Lymphocytose Arbre décisionnel

Les pièges de la numération Syndrome mononucléosique Arbre décisionnel

Les pièges de la numération Les thrombopénies :Quelques données importantes Attention à la fausse thrombopénie à EDTA Sang capillaire Tube citraté Médicaments ? Ancienneté de la thrombopénie ? Notion de thrombopénie familiale Purpura AINS ou anti agrégants !! URGENCE

Anomalie des autres lignées Nle ou insuffisance hépatocellulaire Les pièges de la numération Purpura Thrombopénique Immunologique Comment faire le diagnostic ? Splénomégalie Adénopathies Hémostase Schizocytes ? Anomalie des autres lignées Myélogramme Centrale Possible Nle (ou CIVD) Non le plus souvent OUI +++ ANORMAL Consommation CIVD Oui si MAT Variable Normal Séquestration Oui (grosse rate) Nle ou insuffisance hépatocellulaire Non Immunologique Normale +++ NON +++ NORMAL

Cytopénies périphériques Purpura Thrombopénique Immunologique Examens biologiques pour Le Dg d’un PTAI ? INDISPENSABLES UTILES A DISCUTER * NFS + frottis (schizocytes) * Ac antiphospholipides * Durée de vie Plq * Bilan hépatique * Bilan d’autoimmunité * Autres sérologies * TP, TCA, Fg * Dosage pondéral Ig * Ac antiPlq * SéroVIH, VHC, VHB * Echo abdo * Myélogramme (±) * Biopsie médullaire * TSH Dans les cas difficiles uniquement, intérêt d’un test thérapeutique: la sensibilité aux corticoïdes (voire aux IgIV) est un argument fort en faveur du mécanisme immunologique de la thrombopénie

Quand faire le myélogramme ? Pièges de la numeration Purpura Thrombopénique Immunologique Quand faire le myélogramme ? Age > 50 ans Anomalie des autres lignées Anomalie du frottis Organomégalie Absence de réponse à un Tt de première ligne Problème de l’enfant…

Les pièges de la numération Thrombopénie Arbre décisionnel

Les pièges de la numération Les thrombocytoses Réactionnelles ou primitives ?

Les pièges de la numération Thrombocytoses Arbre décisionnel JAK2

Les pièges de la numération VS elevée Arbre décisionnel