Discordant growth in twins John C. P. Kingdom , Ori Nevo et Kellie E. Murph Prénatal diagnosis 2005

Article = revue de la littérature des articles publiés en anglais depuis 1980 Plan: Introduction Définition de la discordance de croissance dans les grossesses gémellaires Évaluation de la chorionicité Etiologies des discordances de croissance Facteurs prédictifs des discordances de croissance Attitude thérapeutique pour améliorer l’issue des grossesses gémellaires avec discordance de croissance Surveillance fœtale dans les discordances de croissance Travail et accouchement

Plan: Introduction Définition de la discordance de croissance dans les grossesses gémellaires Évaluation de la chorionicité Etiologies des discordances de croissance Facteurs prédictifs des discordances de croissance Attitude thérapeutique pour améliorer l’issue des grossesses gémellaires avec discordance de croissance Surveillance fœtale dans les discordances de croissance Travail et accouchement

Les grossesses gémellaires contribuent aux chiffres de mortalité et de morbidité périnatal du fait de leur grande prématurité . Il a été remarqué une différence de croissance chez les jumeaux variant de 10 à 30 % et les extractions prématurées par césarienne sont souvent due à l’hypotrophie d’un des fœtus associée ou non à une hypertension maternelle. L’article résume la littérature traitant du diagnostic et de la prise en charge des discordances de croissance entre les jumeaux.

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Variations de poids de naissance: Minime si < 15% Modérée si 15-30% Sévère si > 30% Les études montrent que: les différences de taille sont plus sévères lorsqu’il s’agit d’une grossesse monochoriale. la prévalence des grossesses monochoriales double dans les variations de taille modérée à sévère.

Les biométries: Les études des biométries fœtales montrent que quelque soit le type de grossesse gémellaire ; les courbes de croissance sont superposables à celle des grossesses simples jusqu’à 32 SA. Une série de mesures fœtales permet d’identifier plus de 80 % des grossesses gémellaires compliquées d’une différence significative de taille clinique surtout si ces mesures incluent le rapport périmètre crânien / périmètre abdominal.

Le doppler de l’artère ombilicale: Un doppler ombilical anormal est un signe précoce d’un retard de croissance lié à une anomalie vasculaire placentaire. Les études montrent qu’à taille égale; le doppler ombilical permet de différencier un jumeau sain de petite taille constitutionnelle d’un jumeau à croissance restreinte.

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L’évaluation de la chorionicité doit faire partie du suivi des grossesses gémellaires car il existe une différence significative de croissance et de complications neurologiques entre les grossesses monochoriales et bichoriales Les discordances de croissances sont plus fréquentes dans les grossesses monochoriales du fait d’anastomoses inter placentaires.

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position fœtale: jumeau du dessus plus petit dans 62 % bichoriale monochoriale poids du placenta insertion vélamentaire du cordon artère ombilicale unique altération de l’IGF excès de cellules placentaires en apoptose syndrome transfuseur- transfusé ( excès d’anastomoses artério-veineuses profondes compensant des anastomoses artério-artérielle de surface) différence de sexe : 4 % position fœtale: jumeau du dessus plus petit dans 62 % variations d’expression génique

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1er trimestre: 2ème trimestre: Mesure de la LCC: une différence de > de 3 mm est retrouvée dans plus de 50 % des grossesses gémellaires avec discordance de croissance. D’ou la nécessité d’une surveillance échographique attentive du 2ème et 3ème trimestre lorsqu’une différence de LCC a été retrouvée et que le 2ème embryon persiste. 2ème trimestre: Indice de résistance placentaire: élevé chez le petit fœtus Morphologie placentaire: longueur, nombre de vaisseaux, insertion du cordon

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grossesse bichoriale grossesse monochoriale abstention pour RCIU sévère Un RCIU sévère entraîne une mort fœtale spontanée surtout si poids < 500g et inversion du flux ombilical  peu de risque pour 2ème jumeau car anastomoses très rares. peu de risque de pré éclampsie sévère car le placenta du 2ème jumeau a un effet vasodilatateur.  ponction foeticide sélective Très rare ; indiqué comme une alternative à l’accouchement dans le cas de pré éclampsie maternelle sévère traitement du syndrome transfuseur transfusé(TTS) l’amnioreduction = efficacité sur le taux de survie des enfants  différence significative de survie amnioréduction + photocoagulation sélective au laser des anastomoses placentaires versus amnioreduction seule ponction foeticide versus surveillance cérébrale La mort d’un fœtus (pds<500g) entraîne en l’absence de TTS une hypotension chez le survivant par le biais de vaisseaux accessoires  occlusion des vaisseaux alternative proposée : surveillance des dopplers cérébraux + IRM  si anomalies : ponction foeticide

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Grossesses bichoriales: Echographie 2 fois/ semaine avec doppler de l'artère ombilicale doppler de l'artère cérébrale antérieure index amniotique Grossesses monochoriales: Doppler de chaque artère à la recherche d’anastomoses artério artérielle

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Pour les grossesses gémellaire présentant des discordances de croissance nécessitant une extraction prématurée:  césarienne programmée Eléments pour une voie basse : RCIU peu sévère multiparité conditions locales favorables doppler artériel normal chez le plus petit

En conclusion ; une surveillance échographique associée à une série de biométries et des dopplers ombilicaux sont nécessaires à la surveillance des grossesses gémellaire et au diagnostic de RCIU . Les différences étiologiques et les attitudes thérapeutiques en résultant soulignent l’importance d'établir un diagnostic de chorionicité dès le diagnostic de grossesse gémellaire posé.