Prise en charge rééducative des douleurs pelvi-périnéales M. GUERINEAU, J.J. LABAT, T. RIANT, J. RIGAUD, M. KHALFALLAH, R. ROBERT. 6 - 7 mars 2009 LYON

Hypothèses étiologiques LES TRAUMATISMES Fractures (de proximité) du bassin (aile iliaque, branche ischio-pubienne, cotyle, sacrum, col du fémur……) Fractures (à distance) C.V., crâne, clavicule, scapulum, humérus, mais aussi, fémur, rotule, tibia, péroné, Entorses, luxations, Conflits vertébraux, thoracolombaires, DIM C.D.L., Sports intenses, Accouchements, Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION

Hypothèses étiologiques FACTEURS IATROGENES - Fissures ou fistules anales, Hémorroïdes, abcès, TVT, TOT, Cure de prolapsus, Chirurgie prostatique, Examens médicaux Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION (toujours préexistant)

Hypothèses étiologiques LA SEXUALITE Agressions sexuelles Abus sexuels (attouchements, agressions verbales, viols, exhibitions, harcèlements), Mutilations sexuelles, Conséquences (dyspareunies, vaginismes, vulvodynies), Actes sexuels consentis, Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION

Hypothèses étiologiques FACTEURS PSYCHOGENES Stress, Angoisse, Inquiétude, Pb. Familiaux, Pb. Sentimentaux, Pb. Socioprofessionnels, C’est l’esprit qui souffre et le corps dit sa douleur Entrainent des séquelles persistantes (spasmes musculaires, réflexes myotatiques de défense) TERRAIN DE PREDISPOSITION

Trois Tableaux 1 - Névralgie pudendale avec ou sans sciatique (Muscles: Piriforme et Obturateur Interne) 2 - Douleurs à topographie antérieure (Muscles: Droit Fémoral et Psoas) 3 - Spasme du lévator ani (Muscles: R.A. et Transverse Profond)

Muscles: Piriforme – Obturateur interne Premier Tableau Névralgie pudendale avec ou sans Névralgie sciatique Muscles: Piriforme – Obturateur interne

Critères diagnostiques de Névralgie pudendale Premier Tableau Critères diagnostiques de Névralgie pudendale Critères de Nantes 22/09/2006

Critères indispensables Premier Tableau Critères indispensables Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris), Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC), Douleur non insomniante, Sans déficit sensitif objectif, Bloc diagnostic du nerf pudendal positif.

Critères complémentaires Premier Tableau Critères complémentaires Brûlures, tiraillement, engourdissement, Sensation de corps étranger endocavitaire, Allodynie (hypersensibilité au contact), Aggravation de la douleur au cours de la journée, Douleur à prédominance unilatérale, Douleur post-défécatoire, Douleur pendant ou après l’éjaculation, Données de l’ENMG chez l’homme ou la femme nullipare.

Critères associés n’excluant Premier Tableau Critères associés n’excluant pas le diagnostic Douleurs fessières en station assise, Irradiation dans le territoire sciatique, Douleurs sus-pubiennes, Pollakiurie et/ou douleurs au remplissage vésical, Dyspareunie et/ou douleurs après les rapports, Troubles de l’érection, Normalité de l’ENMG.

Premier Tableau Critères d’exclusion Douleur exclusivement per défécatoire, Douleur uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique, Proctalgie fugace, Prurit, Troubles sensitifs objectifs, Anomalies de l’imagerie pouvant expliquer la douleur.

Le muscle piriforme (pyramidal) :

Le muscle obturateur interne :

Le muscle obturateur interne :

Le muscle piriforme (pyramidal) :

Le nerf clunial (clunéal) inférieur Canal sous piriforme Région ischiatique

Les territoires neurologiques D’après Kamina A.nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral B. Nerf pudendal C.nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutané postérieur de la cuisse)

Muscles piriforme et obturateur interne 5cm Muscle obturateur interne Muscle obturateur interne

Douleurs à topographie Muscles: Droit fémoral - Psoas Deuxième Tableau Douleurs à topographie Antérieure Muscles: Droit fémoral - Psoas

Les grands territoires sensitifs

Le muscle droit fémoral (droit antérieur)

Le muscle Psoas 

Muscles: R.A. – Transverse profond Troisième Tableau Spasme du lévator ani Muscles: R.A. – Transverse profond

Le muscle lévator ani (releveur de l’anus)

en crochetant la pointe du coccyx Spasme du lévator ani Pression douloureuse en crochetant la pointe du coccyx

Muscle transverse profond du périnée

Traitement Kinésithérapique Levée des tensions musculaires Non exhaustif – Opérateur dépendant «  Contracter-relâcher » Etirement lent, progressif, indolore Retour lent, imperceptible Eviter l’apparition du réflexe myotatique

Position du patient « Anti-physiologie » Exemple: Muscle Piriforme: Rotateur ext. –Abd. Position: Rotation int. Add.