Neuropathies périphériques Dr Arnaud Gentil Neurologue 14/11/2012

Rappels

Différentes tailles de fibres … … différentes vitesses de conduction … … différentes fonctions Rapides Lentes

Schématiquement, sur un plan fonctionnel

Réflexe ostéo tendineux = médiation médullaire

Différents modes lésionnels Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale) Dying back (toxique, métabolique) Démyélinisation (inflammatoire, AI, …) 4. Dégénérescence axonale (lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale) Dying back (toxique, métabolique) Démyélinisation (inflammatoire, AI, …) 4. Dégénérescence axonale (lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale) Dying back (toxique, métabolique) Démyélinisation (inflammatoire, AI, …) 4. Dégénérescence axonale (lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale) Dying back (toxique, métabolique) Démyélinisation (inflammatoire, AI, …) 4. Dégénérescence axonale (lésion corps cellulaire)

Différents modes lésionnels Dégénérescence wallerienne (traumatisme ou lésion focale) Dying back (toxique, métabolique) Démyélinisation (inflammatoire, AI, …) 4. Dégénérescence axonale (lésion corps cellulaire)

Sémiologie De quoi avez vous besoin ?

Sémiologie Atteinte du nerf périphérique Plan moteur Plan sensitif Déficit Amyotrophie Crampes Fasciculations Plan sensitif S. Superficielle : hypoesthésie, engourdissement S. Proprioceptive : maladresse, instabilité, ataxie S. Thermo-algique : allodynie, dysesthésie, brulure, chaleur, picotement, fourmillement, … Plan réflexe Décontraction totale du patient Bon positionnement Manœuvre de facilitation

Systématisation … Centrale ou périphérique (ROT +++) Radiculaire, plexique, tronculaire, …

Différentes classifications 1. Par topographie : Polyradiculoneuropathie atteinte diffuse proximale et distale des quatre membres et face Plexopathies Mononeuropathie atteinte d’un seul tronc nerveux Mononeuropathie multiple =multinévrites atteinte asymétrique successive ou simultanée de plusieurs troncs nerveux Polyneuropathie (longueur dépendante) atteinte diffuse distale et symétrique des quatre membres MI>>>MS

Carte somato sensitive des troncs nerveux

Canal carpien

Mononeuropathie multiple

Polyneuropathie longueur-dépendante 1

Polyneuropathie longueur-dépendante 2

Polyneuropathie longueur-dépendante 3 Qui ne se voit plus !

Radiculopathie C6

SGB

2. Par type de fibre : Petites fibres Grosses fibres Sensibilité thermo algique Pique touche, froid, chaud Système nerveux autonome Ʃ ou PƩ : tachycardie de déafférentation, hypotension orthostatique, fluctuations tensionnelles troubles sexuels troubles sudatoires Grosses fibres Motricité Reflexe ostéotendineux Sensibilité superficielle (coton) et profonde (diapason SPGO) - Brulures, chaleur - ROT conservés - Déficit moteur ou sensitivo-moteur - Abolition des ROT

Inflammatoire / dysimmune 3. Par mécanisme Axonal / myélinique Parfois intriqué Mais aussi Métabolique Diabète, insuffisance rénale Toxique Médicaments, chimiothérapie Métaux lourds Toxiques professionnels Inflammatoire / dysimmune Guillain Barré PRNC NMM, SLS Infectieux Lèpre SIDA

4. Par profil évolutif Aigu Sub aigu Chronique SGB, multinévrite dysimmune, neuropathie de réanimation Sub aigu SGB, PRNC, Chronique PRNC, toxique, métabolique, héréditaire, génétique

Par type de fibres Atteinte sensitive proprioceptive ataxique Atteinte mixte proprioceptive et motrice Atteinte mixte sensitivo motrice

Atteinte pseudo radiale Atteinte motrice pure Syndrome de Garland

Atteinte sensitive thermo-algique et ostéo-arthropathie

Atteinte végétative (pouls TA, sudation, sexuels)

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Par pathologie

Les toxiques …

Les chimiothérapies

EMG ENMG en fait Première phase : VCN par stimulation électrique Conductions motrices et sensitives Distales et proximales (ondes F) Si nécessaire, ondes reflexes H (C7, S1) Deuxième phase : étude EMG par électrode aiguille Plusieurs muscles selon la recherche (myotome, gradient distal proximal, 3 renflements bulbaires) Repos : activité spontanée Effort modéré Effort maximal : recherche tracé interférentiel, neurogène ou myogène Pas forcément douloureux Etude EMG quasi systématique sauf cas particuliers

Ce n’est pas un examen d’urgence Dégénérescence wallerienne met parfois jusqu’à 3 semaines pour être complète (MI) donc risque de sous estimer la gravité si EMG précoce Explore assez mal le symptôme « douleur » surtout s’il est isolé. On préfère les symptômes sensitifs ou moteurs Généralement, pas d’atteinte neurologique Si atteinte neurologique, petites fibres cf infra N’explore pas les petites fibres (du moins en routine) Mauvais examen pour les neuropathies diabétiques débutantes (à reflexes conservés) A faire de principe mais ne pas être « déçu » du résultat Ne détecte que les lésions nerveuses « pérennes » Par ex : douleur cervico brachiales régulières sans déficit sensitif, moteur ou réflexe : EMG normal, ne veut pas dire qu’il y a pas de hernie discale avec atteinte irritative

Neuropathie à reflexes conservés !? = neuropathie à petites fibres = diabète, amylose, alcool Blocs de conductions Cubital SPE Se traite par l’éviction de l’appui +++++ Attendre au moins 6 à 8 semaines, délai habituel de levée de bloc Ne pas se précipiter sur m’indication chirurgicale