PROLAPSUS Facteurs de risque Définition: défaillance des systèmes de soutènement et de suspension des organes pelviens qui font issue à travers l’orifice vulvo-vaginal. Par souci de clarté le prolapsus est divisé en 3 étages : antérieur – moyen – postérieur 11% femmes >70 ans Facteurs de risque Facteurs congénitaux : Race, Tissulaire-collagène: qualité et quantité Facteurs traumatiques : Grossesse et traumatisme obstétrical: élongation nerf pudendal, dénervation musculaire ? Déchirures périnéales Age Parité Hyperpression abdominale

Facteurs de risque de récidive : 30 % Facteurs hormonaux Carence oestrogénique post-ménopausique (involution des fascias, des ligaments et des muscles) Facteurs iatrogéniques : antécédent de chirurgie gynécologique hystérectomie totale: fond vaginal = colpoptose hystérectomie sub-totale: col utérin = trachéloptose Bologna: élytrocèle Facteurs de risque de récidive : 30 % Elongation du nerf pudendal Quantité et qualité du collagène: résistance tissulaire post-cicatricielle Type d’intervention Résistances ligamentaires VH > VB Courbe d’apprentissage Age < 60 ans POP-Q stade III ou IV

But de l’examen clinique Physiopathologie Mécanisme de 3 types : Désolidarisation des organes entre eux par atteinte des fascias Etirement ou rupture des systèmes de suspension ligamentaire Etirement ou affaiblissement des formations musculaires assurant par leur tonus et/ou leur contraction une dynamique correcte des éléments du petit bassin. But de l’examen clinique Qualifier et quantifier le prolapsus Rechercher une incontinence urinaire associée(debout, prolapsus refoulé) Apprécier la qualité des tissus Apprécier la tonicité et la contractilité du plancher pelvien

Prolapsus Examen clinique A : Etage antérieur Quantifier le prolapsus A : Etage antérieur Colpocèle antérieure (vagin) Urétrocèle (urètre) Cystocèle (vessie) B : Etage moyen Hystérocèle (utérus) Trachélocèle (col) C : Etage postérieur Colpocèle postérieure (vagin) Rectocèle (rectum) Elytrocèle (Douglas)

Examen clinique Motricité périnéale Testing des muscles releveurs Tonus anal (toucher anal) Réflexes du cône médullaire : Réflexe anal à la toux Etirement de la marge anal Réflexe anal à la piqûre Réflexe clitorido-anal Sensibilité périnéale Le colpocystorectogramme

Six points vaginaux : Aa, Ba, C, D, Bp et Ap Classification POP-Q Repères permettant la classification Six points vaginaux : Aa, Ba, C, D, Bp et Ap gh = genital hiatus pb = perineal body tvl = total vaginal length

Grille de classification quantitative par étage

Stade 0 : Absence de prolapsus Les points Aa, Ap, Ba, et Bp sont tous à -3 cm et les autres points C ou D sont entre -TVL (total vaginal length) cm et -(TVL-2) cm Stade I : La portion la plus distale du prolapsus est > à 1 cm au dessus du niveau de l’hymen Stade II: La portion la plus distale du prolapsus est à 1 cm en proximal ou en distal du plan passant par l’hymen

Stade III Ba Stade III Bp Stade III: La portion la plus distale du prolapsus est au-delà de 1 cm en dessous du plan passant par l’hymen mais la protrusion maximum est égale à la longueur vaginale totale -2 cm Stade III Ba Stade III Bp

Stade IV : Il s ’agit essentiellement d ’une éversion complète de la longueur totale du tractus génital. La portion la plus distale du prolapsus est protruse au moins au delà de 2 cm en dehors (TVL-2) cm Dans la plupart des cas, le point le plus à l’extérieur correspond au col ou au fond vaginal.

Baden-Walker Type de intra-vaginale intra-vaginale vulvaire extériorisée Prolapsus haute basse Cystocèle C1 C2 C3 C4 Hystéroptose H1 H2 H3 H4 Rectocèle R1 R2 R3 R4 Elytrocèle E1 E2 E3 E4

Grandes indications chirurgicales VOIE HAUTE Promontofixation: technique de référence, 90% de bons résultats Indications : Prolapsus complet à prédominance antérieure Moins de 60 - 70 ans Activité sexuelle + Satisfaction des patientes 91- 98% Récidive 4 – 12% Complications per-opératoires 3 – 7% (Plaies vésicales en majorité, plaies vaginales) Laparoconversion 0 – 11% Ré interventions précoces 2 – 4% Taux d’érosion après PFC 0 – 9% VOIE BASSE Traitement des cystocèles Traitement du prolapsus du dôme vaginal Traitement des colpocèles postérieures Quid de l’hysterectomie ?

Traitement des cystocèles Plastie du halban (plicature sous urétro-vésicale) Prothèses Restaurer cohésion entre fascia viscéral et fascia pariétal Prothèse large, libre ou fixée: Connectée à l’arc tendineux du fascia pelvien par voie transobturatrice Préservation utérine si possible Pas de colpectomie

Traitement des colpocèles postérieures Élytrocèle : résection du sac +/- prothèse postérieure si extériorisée Rectocèle haute avec chute du fond vaginal: Richter(spinofixation) haute ou moyenne avec fond vaginal en place : plicature prérectale et/ou prothèse basse : colpomyorraphie basse Prothèses: Rectocèle haute Renforcement postérieur dans prolapsus total Récidive après Richter

Prolapsus Traitement chirurgical par voie basse Traitement Chirodkar (transposition des US en position isthmique antérieur) b. Mac Call (Fond vaginal suturé au ligaments US et ronds lors d’une hystérectomie). Culdoplastie. c. Campbell (croisement des ligaments Ronds et utéro-sacrés)

Chirurgie du prolapsus Hystérectomie vs conservation utérine ? Arguments CONTRE l’hystérectomie (HT = HST) Pas d’amélioration des résultats Augmente durée et risque de complication chirurgicale Augmente le risque d’exposition de prothèse Arguments POUR L’hystérectomie (HT = HST) Principe de précaution (Cancer col et endomètre) Rôle gravitationnel de l’utérus ? RECOMMANDATIONS : hystérectomie SSI facteurs de risques carcinologiques

Indications de la voie vaginale Patiente > 60 ans Pas d’activité sexuelle Contre indications relatives à la voie haute: obésité Avantages de la voie vaginale par rapport à la laparotomie Moins invasive Ouverture péritonéale modérée Temps opératoire réduit Morbidité réduite: moins d’hyperactivité vésicale et de dysurie Moins de douleurs post-opératoires Durée d’hospitalisation plus courte Reprise plus rapide des activités Moins de réintervention Inconvénients de la voie vaginale par rapport à la voie haute Plus de récidives Cystocèles : 5 à 30 % Rectocèles : 10 à 20 % Problème des expositions de prothèses (3-15%) Activité sexuelle

Complications des prothèses Pourquoi recourir aux prothèses dans le traitement des prolapsus par voie vaginale ? Altération de la qualité tissulaire, ligaments et paroi vaginale distendus Indication des prothèses: Récidive de prolapsus Prolapsus stade III et IV Complications Rétraction Érosion Infection Troubles fonctionnels Complications des prothèses Exposition Rapide en post-opératoire Infection Rétraction Erosion Après cicatrisation