HEMOPTYSIE

DEFINITION Expectoration de sang classiquement rouge aéré et spumeux provenant des voies aériennes sous glottiques

RAPPEL ANATOMIQUE SUR LA VASCULARISATION INTRATHORACIQUE Circulation pulmonaire Circulation bronchique Circulation capillaire

Circulation pulmonaire Système artériel pulmonaire issu du cœur droit à haut débit, résistances et basses pressions Réseau capillaire ou se font les échanges gazeux alvéolo capillaire Veines pulmonaires

Circulation bronchique systémique TBCID donne naissance aux premières artères intercostales droites d’où peut provenir le rameau spinal antérieur médian La naissance des artères bronchiques peut être atypique voire ectopique Les artères bronchiques sont anastomosées entre elles de façon homo ou controlatérale et avec des artères systémiques en particulier coronaires Collatérales des artères bronchiques : rameau trachéal, vasa vasorum aortique, artère oesophagienne et rameau vers le nerf phrénique

PHYSIOPATHOLOGIE La majorité des hémoptysies provient de la circulation bronchique par hypervascularisation pathologique (DDB, séquelles de tuberculose) Les hémoptysies provenant de la circulation pulmonaire sont rares mais souvent massives. Le mécanisme est l ’érosion de la paroi de l ’artère (cancer bronchique, aspergillose invasive ) ou une rupture de l ’artère pathologique (anévrysme, malformation artérioveineuse)‏ Les hémoptysies provenant de la circulation capillaire sont également rares (hémorragies intra alvéolaires par atteinte de la membrane alvéoloapillaire, passage de sang dans les alvéoles dans l ’œdème aigu pulmonaire).

PHYSIOPATHOLOGIE Au total 3 mécanismes principaux: Hypertrophie de la vascularisation bronchique mécanisme le plus fréquent Brèche vasculaire par rupture ou érosion Œdème pulmonaire passage de sang des capillaires vers les alvéoles

ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES Tuberculose Tuberculose active Récidive DDB Aspergillome Cancer sur cicatrice Cancer Insuffisance cardiaque gauche et RM

ETIOLOGIES MOINS FREQUENTES Traumatisme thoracique Infectieuses : Aspergillose, mucormycose Iatrogènes : cathétérisme cardiaque droit, ponction ou drainage pleural Broncholithiase Tumeur endobronchique bénignes (carcinoïde) ou secondaire d ’une néoplasie rénale, colique ou thyroïdienne Anévrysme de Rasmussen Embolie pulmonaire, HTAP Hémorragie intra-alvéolaire Séquestration pulmonaire Cardiopathies congénitales atteignant la circulation artérielle pulmonaire Maladie de Takayasu, Maladie de Behcet Malformation artério veineuse, maladie de rendu Osler Troubles de l’hémostase

PRISE EN CHARGE DES HEMOPTYSIES Confirmer le diagnostic Évaluer la gravité Déterminer l ’origine de l ’hémoptysie Déterminer l ’étiologie de l ’hémoptysie Traitement

Confirmer le diagnostic Éliminer un saignement provenant d ’une autre origine ORL, stomatologique ou digestive

Évaluer la gravité Quantification en fonction du volume de l ’hémoptysie faible abondance : crachats hémoptoiques, < 50 cc/j moyenne abondance : > 50 cc/j (un demi verre)‏ massive : > 200 cc en une fois ou > 500 cc/j En pratique la quantification est difficile et souvent sous estimée La gravité ne dépend pas seulement du volume de l ’hémoptysie mais aussi du terrain sous jacent

Évaluer la gravité Il faut distinguer les hémoptysies de faible abondance qui posent un problème diagnostique et les hémoptysies de plus grande abondance qui mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent une prise en charge immédiate pour contrôler le saignement

Évaluer la gravité Apprécier le retentissement respiratoire qui met en jeu le pronostic vital hypoxémie insuffisance respiratoire aiguë par inondation alvéolaire ou obstruction bronchique par des caillots Apprécier le retentissement hémodynamique qui est tardif, l’anémie est rare sauf dans le cas des hémorragies intra alvéolaires

IDENTIFIER L ’ORIGINE DE L ’HEMOPTYSIE Fibroscopie bronchique +++ Après nettoyage de l ’ensemble de l ’arbre bronchique permet la visualisation d ’un saignement actif c ’est à dire qui se renouvelle après aspiration. Précise parfois uniquement le côté de l ’hémoptysie si le saignement est abondant. Visualisation de caillots qui peuvent prendre l ’aspect trompeur d’un bourgeon tumoral TDM thoracique Image alvéolaire ou en verre dépoli , parfois aspect diffus

Étiologie de l ’hémoptysie Radiographie de thorax Fibroscopie bronchique peut mettre en évidence une anomalie macroscopique et permet la réalisation de prélèvements bactériologiques, cytologiques et histologiques TDM thoracique Examen le plus rentable, diagnostic de DDB, de pathologie tumorale ou séquelle de BK Avec injection de produit de contraste si une origine artérielle pulmonaire est suspectée

Traitement des hémoptysies graves Mise en place d ’une voie veineuse périphérique Bilan biologique à réaliser systématiquement: groupe sanguin rhésus , RAI, ionogramme sanguin, NFS, TP, TCA Oxygénothérapie nasale pour assurer une SaO2 > 92% Contrôler les facteurs favorisant l’hémorragie (anticoagulants, anomalies de l’hémostase)‏

Traitement des hémoptysies graves Contrôler le saignement - Soit localement : fibroscopie bronchique - Soit par voie générale

Traitement des hémoptysies graves Utilisation de vasoconstricteurs par voie systémique Terlipressine (Glypressine)‏ 1 à 2 mg en IVL toutes les 4 à 6 heures Complications Vasoconstriction coronaire splanchnique ou cérébrale Hyponatrémie Inconvénient Gène la réalisation du cathétérisme artériel au cours de l’artériographie bronchique et expose au risque de récidive après embolisation

Traitement En cas d’hémoptysie incontrôlée par les moyens thérapeutiques déjà cités l’inondation alvéolaire est prévenue par l’intubation sélective Mise en décubitus latéral du côté du saignement en attendant Intubation sélective sous contrôle fibrosopique (sonde sélective ou sonde à double lumière dite de carlens) ou intubation trachéale et mise en place d’un cathéter muni d’un ballonnet placé sous contrôle fibrosopique et excluant le territoire hémorragique

Artérioembolisation bronchique Traitement Artérioembolisation bronchique Principes Par voie artérielle fémorale rétrograde cathétérisme des artères bronchiques et embolisation du territoire responsable Complications Embolisation du rameau spinal . Toujours rechercher sa présence lorsque l’hémoptysie provient du territoire apical droit et que la vascularisation est alimentée par un TCBID Ischémie distale, accident ischémique cérébraux

Traitement chirurgical d ’hémostase Nécessite la localisation certaine de l’hémoptysie, contrôle immédiat et durable de l’hémoptysie, toujours privilégier le contrôle du saignement par une artérioembolisation préalable. Dans les affections diffuses l ’artériographie embolisation est la technique de choix Le choix des techniques utilisées dépend des possibilités techniques de chaque centre