Emmanuel GENET externe DCEM3 Chirurgie CAV 22/12/2010 Cas de monsieur D. Emmanuel GENET externe DCEM3 Chirurgie CAV 22/12/2010

M. André D. Homme 66 ans (10/03/44) 1m73 93Kg (N : 109Kg) Policier en retraite

antécédents Tabagisme 1964-99 (30 cig/j) : 52,5 PA Éthylisme chronique modéré Surcharge pondérale Dyslipidémie mixte Trouble métabolique glucidique HTA sévère mal contrôlée traitée depuis 2000 sous quinta thérapie Cardiomyopathie dilatée ischémique avec séquelle de nécrose inférieure Maladie coronarienne avec atteinte tri tronculaire Œdème pulmonaire ischémique

antécédents Maladie coronarienne avec atteinte tri tronculaire Double pontage aorto-coronaire (Mai 2000) Cure de hernie ombilicale (1990) Pose de plaque prothétique (1992)

traitement Amlor 5mg 2/j (HTA, angor) CoTriatec 5-12.5 1/j (HTA) Seloken 100mg 2/j (HTA, angor, post infarctus) Physiotens 0.4mg 1/j (HTA) Kardégic 160mg 1/j (angor) Tahor 40mg 1/j (hypercholestérolémie) Doliprane (algies)

histoire de la maladie Décembre 2009 : dysphagie Blocages : alimentation moulinée Sans modification de la voix ni douleur Janvier 2010 : endoscopie, scan, TEP Sténose de 3cm à 20cm des arcades dentaires (1/3 supérieur) Adénopathie latéro-trachéale droite 8mm Mars : RCP Radiothérapie 50Gy en 25 séances Chimiothérapie en 2 cures (carboplatine car 5FU contre-indiqué par la cardiopathie)

histoire de la maladie Juillet : endoscopie, scan Réévolution tumorale sans localisation secondaire 29 Novembre : chirurgie de rattrapage + reconstruction Zone rétro laryngée à partir de la bouche de Kilian jusqu’à 6cm en dessous Après RCP et contrôles (pontages…) Triple abord : opération d’Akiyama Carcinome épidermoïde infiltrant 1 métastase ganglionnaire de 5mm (courbure gastrique)

histoire de la maladie Prise en charge post-opératoire en réanimation chirurgicale du 29/11 au 09/12 Pneumopathie droite (E. coli) traitée par Claforan + Ciflox Suites opératoires non compliquées Évolution favorable Suites : Nécrose de la paroi postérieure de la trachée Fistule œsophagienne à la suture haute : reprise et endoprothèse

Généralités

dysphagie Difficulté à la déglutition # Odynophagie : douleur à la déglutition Recherche de lésion œsophagienne : Sténose tumorale Cancer de l’œsophage Cancer du cardia Tumeur sous-muqueuse ou extrinsèque Sténose non tumorale Caustique Peptique Radique Infectieuse

dysphagie Recherche de lésion œsophagienne : Absence de lésion : Œsophagite Peptique Infectieuse (VIH) Caustique Médicamenteuse (cycline) Autres Diverticule de Zenker Anneau de Schatzki … Absence de lésion : Trouble moteur primitif ou secondaire Compression extrinsèque

cancers de l’œsophage Les carcinomes épidermoïdes (90%) souvent liés à la consommation alcoolo-tabagique. Les adénocarcinomes (10%) souvent situés dans le tiers inférieurs de l'œsophage souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien, et à l'obésité.

cancers de l’œsophage Rechercher chez les patients : Mauvais pronostic Cardiaque : maladies coronariennes, cardiomyopathie dilatée, artérite Pulmonaire : bronchite chronique, emphysème, tumeur bronchique associée Hépatique : cirrhose ORL : tumeurs du pharynx ou de la bouche Sevrages, prise en charge nutritionnelle Mauvais pronostic Survie à 5 ans : 10%

cancers de l’œsophage Pas de métastase : Métastases : Curatif Si contre-indication chirurgie (insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, cirrhose, infarctus récent, OMS 3, perte pondérale >15%) Radio-chimio Sinon Résection chirurgicale Radio-chimio néo adjuvante si T2 ou T3 Métastases : Palliatif Traitement symptomatique ou chimiothérapique Endoprothèse ou radio-chimiothérapie si dysphagie importante

technique Œsopharyngectomie totale avec tubulisation gastrique (gastric pull up) : Triple abord cervical, abdominal, latéro-thoracique (opération d’Akiyama pour le tiers supérieur)

technique Œsopharyngectomie totale avec tubulisation gastrique (gastric pull up) : gastric pull-up (left), colon interposition (center), or jejunal interposition (right).