LES CANCERS DE LA THYROIDE Dr MEZIANI CPMC

I) INTRODUCTION : Les cancers de la thyroïde peu fréquents: - 1% des cancers - 4/100000 ha/an - 5% de mortalité Les cancers de la thyroïde posent : problème dg et pc, soit nodule isolé, ou masse manifestement néoplasique L’aspect clinique et le pronostic dépendent de l’histologie Seront envisagés: les variétés histologiques avec leur facteurs cliniques et évolutifs. Les éléments du diagnostics et du traitement

II) Varietes histologiques des cancers de la thyroide et physiopathologie 1- Classification: Fréquence décroissante: A- TUMEURS EPITHELIALES: Dérivés de cellules vésiculaires: Cancer papillaire: 70% CP Cancer vésiculaire: 20% CV Cancer peu différencié: 1% Cancer anaplasique: <10% Dérivés des cellules C: Cancer médullaire de la thyroïde: 5 à 10% CMT B- Tumeurs non épithéliales: - Sarcome, lymphome, métastases…….

2- facteurs étiologiques: 1- Apport iodé: Apport iodée satisfaisant: ═> CP Carence iodée: ═> CV 2- Irradiation cervicale: Aux USA: 5% des enfants traités par radiothérapie, développent un cancer. Pas de rapport lors d’un traitement par l’iode radioactif 3- TSH et pathologie thyroïdienne: Les CDT sont hormono-dépendants Prévalence est élevée en zone d’endémie goitreuse La thyroïdite de Hashimoto favorise la survenue de lymphome thyroïdien

4- mutations: Irradiation cervicale: réarrangement du proto-oncogène RET Mutation du gène suppressif des tumeurs P53 . anaplasique Mutation du proto-oncogène RET: CMT familial, mutation sur le chromosome 10 (enquête familiale) 5- facteurs génétiques: CMT: 30%, mutation du RET Forme familiale de CP: ? CP dans des maladies génétiques: Sd Gardner mutation du gène suppresseur APC

3- particularités anatomiques, cliniques et évolutives: A- Cancers dérivés des cellules vésiculaires: a- cancers papillaires: Plus fréquents 70% Aspect caractéristique du NOYAU: en grain de café (verre dépoli) Multicentrique, avec croissance lente Drainage lymphatique: méta GG (thyroïde aberrante) Age moyen : 45 ans, plus fréquent : femme > homme Pronostic: bon 95% à 20 ans

cytologie : cancer (noyaux monstrueux et irréguliers)

b – cancers vésiculaires: 10 à 40% Plus fréquent : zone de carence iodée Age moyen: 50 ans, plus fréquent : femme > homme Forme bien différenciée: Dg repose sur: effraction capsulaire et/ou embols vasculaires Métastases par voie hématogène: poumon et os Pronostic est moins bon: 80% de survie à 20 ans

c- cancers anaplasiques: 10%, touchent la femme agée >70ans Dédifférenciation de cancers vésiculaires Rapides, évolutifs, volumineux ,invasifs, faits de cellules géantes, ou de petites cellules Masse cervicale, dure, fixée, augmentant « rapide » de volume, et compressive. Pronostic sombre à court terme.

d- cancers médullaires de la thyroïde 5 à 10% des cancers thyroïdiens Dérivent des cellules parafolliculaires (cellules C), secrètent la calcitonine Sporadique Familiale (30%), autosomique dominant (enquête familiale) Formes familiales sont associées aux NEM: Sd de Sipple : NEM 2 a: CMT+ Phéo bilatéral+ HPT Sd de Gorlin: rare et grave: CMT+ Phéo+ Sd marfanoide

: pronostic: dépend du stade Dg: Métastase: Pc sombre Nodule thyroïdien , sensible, de siège médio lobaire avec diarrhée motrice, flushes: faire dosage TCT +ACE. Le Pc dépend de l’extension locale. Découverte lors d’enquête génétique/nodule occulte: Pc excellent

III) Diagnostic et principe de traitement 4- Diagnostic et principes du traitement: Nodule isolé, Tumeur cervicale invasive, Métastases révélatrices A- Nodule thyroïdien isolé: forme la plus fréquente, 4 à 5% de la pop a des nodules, 5% sont des cancers 1- Anamnèse: Age et sexe: nodules aux extrêmes de l’âge, et surtout chez l’homme, sont suspects. ATCD: (p) irradiation cervicale; et (f) CMT, ou polypose colique Ancienneté et mode évolutif: Diarrhée motrice.

2- clinique: Signe de thyrotoxicose Siège, taille, consistance, mobilité, sensibilité Nodule dure, pierreux, fixé, à limites irrégulières: suspect Sensible: CMT Recherche d’adénopathies cervicales: cancer Signes de compression.

3- Examens complémentaires:   3- Examens complémentaires: Echographie: cancer: mal limité, hypoéchogène, à vascularisation centrale, avec microcalcifications; parfois pseudokyste, nécrosé…nodule hyperéchogène: rare cancer. Scintigraphie: quand TSH est basse Cytoponction: 1er choix, echoguidée: Dg 90%, F(+) , F(-), Ininterprétable (5%). TSH: hyperthyroïdie. Thyroglobuline inutile, TCT peut faire le Dg CMT pré-op

Nodule droit hypoéchogène, mal limité, avec micro calcifications et vascularisation centrale au Doppler : cancer papillaire (aspect évocateur mais non pathognomonique)

4-Dg différentiel: Kyste: apparu brutalement, sensible. Echo: bien limité, vide avec renforcement postérieur, s’affaisse après ponction Adénome non sécrétant: hyperfixant . S’il est hypofixant ou froid: Cytoponction; si nodule froid ˂ 3 cm, bénin (cyto): surveillance. Adénome toxique : signe de thyréotoxicose, TSH basse

Kyste thyroïdien gauche anéchogène + inclusions postérieures Renforcement postérieur de l’image coupe horizontale : lobe droit normal en haut à droite coupe horizontale : nodule postérieur droit hyperéchogène en bas à droite

5- Traitements des cancers différenciés de la thyroïde: Traitement chirurgical: - Lésion sup 20 mm: Thyroïdectomie totale; curage récurrentiel si envahissement. Micro <10 mm, lobosihmectomie, sauf si multifocal ou invasif. Entre 10 et 20 mm …….. radiothérapie métabolique par Iode 131: - Systématique en cas de macrocancer, 4 à 6 semaines. Avec TSH > 30 µUI/ml ( endogène ou exogène). Complète la chirurgie (destruction des reliquats et TRT des métastases).

Post op: examen ORL, Ca/Ph, suivi d’une Irathérapie (4 à 6 semaines) - CMT: Dg pré-op: recherche de phéo à opérer. Thyroïdectomie totale avec curage du compartiment central du cou (forme familiale) sinon curage est homolatéral Traitement par les hormones thyroïdiennes (freinateur +substitutif) dans les CDT, substitutif dans CMT 6- surveillance: Post op: examen ORL, Ca/Ph, suivi d’une Irathérapie (4 à 6 semaines) A distance: FT3, FT4, TSH, Tg, AcTg. Faire Tg en defreination. CMT: Dosage TCT, de base et st° par pentagastrine

B- masse thyroïdienne invasive: 1- anamnèse: Masse récente ou ancienne avec du ↑volume+signes compressifs 2- clinique: Dg évident: goitre dure inhomogène fixé non mobile, compressif, recherche d’adénopathies et métastases 3- examens complémentaires: Echo, Rx cou, TDM cervicale, et /ou médiastinale: goitre plongeant, adénopathies médiastinales, Cytoponction++++ 4- traitement: CDT invasif: exérèse large si possible, curage GG, irathérapie, à répéter tant que les métastases fixent l’iode131 C anaplasique: Pc sombre, quelque soit: traitement, chimiotrt (-)

C- métastases révélatrices: 1-interrogatoire: métastases pulmonaires, ou osseuses. Plus rarement GG 2- attitude pratique: Thyroïdectomie totale, ablation chirurgicale des métastases, radiothérapie externe, et TRT par Iode 131 en cas de cancers différenciés de la thyroïde.

Métastase crânienne d’un CVT

Résultats du BPT fixation crânienne (Iode 131)

Métastase iliaque avant et après chirurgie

Suivi des cancers thyroïdiens Après thyroïdectomie totale pour cancer, on utilise, dans les cancers vésiculaires et papillaires, la faculté qu’ont les récidives locorégionales et les métastases différenciées de fixer l’iode. De tels « balayages du corps entier » avec l’iode 131 doivent être réalisés régulièrement, même en l’absence de signe inquiétant et a fortiori en cas d’élévation de la thyroglobuline. Des images sont également obtenues après administration thérapeutique d’iode 131 (3,7 Gbq), et ont une meilleure sensibilité

Ces « balayages » posent le problème de l’arrêt 5 semaines de la substitution par la LT4 ( les injections de TSH recombinante permettant de ne pas arrêter le traitement substitutif ne sont pas encore disponibles partout) et du choix de l’activité administrée. Plus elle est forte, meilleure est la sensibilité mais plus forte est l’irradiation des organes sains : tube digestif, reins et vessie en particulier. Pour l’activité « diagnostique » habituellement administrée (200 MBq environ), il existe des faux négatifs.

Le cas du cancer médullaire est particulier car on dispose d’un marqueur très performant, la calcitonine, et que ce cancer ne fixe pas l’iode. Des résultats intéressants ont été obtenus en scintigraphie avec le thallium (très sensible mais peu spécifique). La MIBG et l’octréoscan (somatostatine marquée) ont été également utilisées avec des résultats mitigés.

conclusion Les CDT: rares, fréquence en augmentation CP: bon Pc, extension GG, sécrète la Tg CV: moins bon Pc/CP, extension voie hématogène, sécrète Tg, le traitement repose sur: chirurgie+irathérapie+LT4 freinatrice, CMT: moins bon Pc/CDT, extension GG, sécrète TCT, traitement chirurgical+ substitutif par LT4