MYASTHENIE

Mme B. Patiente de 60ans hospitalisée pour crise myasthénique: dysphonie, troubles de la déglutition, troubles respiratoires Myasthénie connue depuis 1997 Amélioration sous Prostigmine IVSE et plasmaphérèse

Définition Le phénomène myasthénique est un déficit de la force musculaire dont le caractère essentiel est de s'accroître à l'occasion d'un effort. La faiblesse musculaire ainsi provoquée tantôt se limite aux muscles directement mis en action au cours de l'effort, tantôt se manifeste à distance d'eux. La fatigabilité s'accroît au cours de la journée. Cette fatigue se corrige au repos. Un caractère essentiel de ce phénomène est sa correction sous l'effet des drogues anticholinestérasiques. Le froid l'améliore.

Terrain Touche les 2 sexes avec une prédominance féminine avant 40 ans (2/3) et masculine après 60ans Touche tous les âges. Pic de fréquence entre 15 et 25 ans

Symptômes Atteinte de la musculature oculaire extrinsèque Atteinte des muscles pharyngo-laryngés ou de la face Atteinte des membres Atteinte des muscles respiratoires

Les différents neurotransmetteurs Schéma Les différents neurotransmetteurs acétylcholine SNC Terminaisons parasympatiques Jonction neuro-musculaire Amines biogènes Catécholamines Adré, Noradré, Dopamine α1, α2, β1, β2 Effets périphériques et centraux Sérotonine - histamine SNC, TD, plq Acides aminés Excitateurs: glutamate - aspartate Inhibiteurs: GABA - glycine

Physio pathologie

Diagnostic Interrogatoire Clinique Para clinique: test pharmacologique examens biologiques examens électro-physiologiques recherche anomalie thymique MAI

Test pharmacologique

recherche électrophysiologique d'un bloc neuromusculaire Stimulation répétitive d’ un nerf moteur et mesure de l'amplitude des potentiels d'action musculaires. Une diminution d'amplitude (décrément) d'au moins 10 % entre le 1er et le 5ème potentiel est considéré comme significative d'un bloc de transmission post-synaptique. confirmation en comparant le tracé obtenu après injection de PROSTIGMINE + qui réduit ou fait disparaître le décrément.

EMG fibre unique on détermine la moyenne des variations des temps séparant deux potentiels d'unité musculaire (appelée Jitter).

Évolution, Classification Évolution capricieuse Classification d’Osserman stade I: myasthénie focale (oculaire) stade II: myasthénie généralisée d’extension progressive. A: sans atteinte pharyngo-laryngée B: avec. modérée stade III: myasthénie généralisée aigüe d’évolution rapide stade IV: myasthénie grave généralisée ancienne

traitement Ttt symptomatique: anticholinestérasiques Ttt étiologique: thymectomie immunoglobulines échanges plasmatiques immuno-suppresseurs

Ttt symptomatique 3,4-diaminopyridine: DCI commercial Durée d’action Forme Néostigmine PROSTIGMINE 2-3H Cp, AMP IV Pyridostigmine MESTINON 4H Cp Amébonium MYTELASE 4-6H 3,4-diaminopyridine: Augmente l’influx calcique et donc la libération d’acétylcholine calcium dépendante. Rôle parfois symptomatique des spironolactones

Traitement en fonction du stade Stade I- traitement anticholinestérasique, surtout chez le sujet de plus de 50ans Stade II- corticothérapie avant 45ans, immunosuppresseurs après 50ans ou même leur association - la thymectomie est envisagée avant la fin de la 1°année d'évolution Stade III- association corticoïdes/immunosuppresseurs - échanges plasmatiques ou Igthérapie avant la chirurgie, et au long cours permettant dans certains cas de se passer de la ventilation mécanique Stade IV- le traitement est uniquement symptomatique: trachéotomie, alimentation par sonde gastrique, et parfois ventilation assistée

Contre-indications Certains médicaments (dont la liste doit être impérativement fournie au malade) parmi lesquels : les antibiotiques du groupe des aminosides (Streptomycine, Gentamycine, Néomycine, Kanamycine) et tétracyclines. certaines drogues cardio-vasculaires (Quinine, quinidine, Procaïnamide, bêta-bloquants) les psychotropes (phénothiazines, benzodiazépines, lithium) autres drogues : curare et ses dérivés, D-Pénicillamine, Chloroquine

Crise myasthénique Grande urgence. Elle est annoncée par des accès dyspnéiques, une toux inefficace avec début d'encombrement bronchique, des fausses routes alimentaires. Ces symptômes imposent le transfert immédiat dans un service de réanimation car le pronostic vital peut être mis en jeu en quelques heures par la survenue d'une insuffisance respiratoire aigüe et d'une paralysie de la déglutition.  

Surdosage: crise cholinergique Signes muscariniques: hyper sialorrhée sueurs coliques, diarrhées hypersécrétion bronchique bradycardie Signes nicotiniques: crampes, fasciculations Crise cholinergique: déficit moteur accru et troubles respiratoires

Différents types de myasthénie Auto-immune Paranéoplasique: Sd myasthéniforme de Lambert-Eaton Congénitales Néo natale Toxiques Au cours d’un ttt par D-pénicillamine