PRINCIPALES INTOXICATIONS AIGUES 2009 A. CHADOUTAUD

CAS CLINIQUE 1 Mlle T, 20 ans, est admise aux urgences pour une intoxication médicamenteuse volontaire. Découverte par une amie à son domicile, inconsciente, avec près d’elle plusieurs boites de médicaments vides (Tranxene®, Anafranil®) et des traces de vomissement. Doses réelles absorbées et heure de la prise pas connues, mais dernier contact il y a 10 heures.

Examen clinique: PA = 110/80 mmHg, FC = 100 / mn, T° = 36°C Crépitants prédominants à droite Inconsciente, ne répond pas aux ordres simples. Réactivité à la stimulation douloureuse normale. Pas de défaillance ventilatoire. Pupilles réactives et symétriques.

L’ECG est le suivant : tachycardie sinusale à 130 / mn onde T plate QT allongé 0.4 pour 0.28 selon la FC QRS large > 0.12 ms

QUESTION 1 : Si l’intoxication par le Tranxene était isolée, quel traitement spécifique pourriez – vous utiliser ?

L’antagoniste spécifique des benzodiazépines = Flumazenil (Anexate®) Si l’intoxication par le Tranxene était isolée, quel traitement spécifique pourriez – vous utiliser ? L’antagoniste spécifique des benzodiazépines = Flumazenil (Anexate®) IV : 0,2 mg à répéter au bout de 60 s si inefficace (max 2mg) MECANISME : Antagoniste (ou inhibiteur) compétitif spécifique des benzodiazépines sur les récepteurs gaba ergiques cérébraux

b) Pourquoi est il contre indiqué chez cette patiente ?

Pourquoi est il contre indiqué chez cette patiente ? b) Car prise concomitante d’antidépresseurs tricycliques (pro convulsivant) avec risque majoré de convulsions si on antagonise l’effet anti convulsivant des BZN par le flumazenil.

QUESTION 2 : a) Un lavage gastrique est-il indiqué ?

Un lavage gastrique est – il indiqué ? Non pas de lavage gastrique car horaire de prise des médicaments supérieurs à 1 heure avant la prise en charge

b) Quelle est la précaution à prendre lors d’un lavage gastrique ?

Quelle est la précaution à prendre lors d’un lavage gastrique ? b) Intuber la patiente avant le lavage gastrique (risque d’inhalation si troubles de la conscience)

QUESTION 3 : a) Quelle est l’atteinte organique principale à redouter lors d’un surdosage en Anafranil® ?

Atteinte cardio vasculaire Quelle est l’atteinte organique principale à redouter lors d’un surdosage en Anafranil® ? Atteinte cardio vasculaire

b) Quelles en sont les manifestations ?

- troubles de la repolarisation (sous décalage ST) - allongement du QT Quelles en sont les manifestations ? b) -troubles de la conduction intra ventriculaire (allongement du QRS > 0.12 s, BB) ou auriculo – ventriculaire - troubles de la repolarisation (sous décalage ST) - allongement du QT - ESV - TDP - TV - collapsus, choc cardiogénique

QUESTION 4 : a) Un traitement spécifique chez cette patiente est-il indiqué en raison de ce risque ?

Un traitement spécifique chez cette patiente est-il indiqué en raison de ce risque ? OUI

b) Si oui, lequel ? Justifier.

à renouveler 1 fois en cas de récidive. Si oui, lequel ? Justifier. Perfusion IV de Lactate de sodium molaire 250 ml en 20 min (surveillance de l’efficacité sur l’ECG) , à renouveler 1 fois en cas de récidive. Car il existe élargissement du QRS et un allongement du QT

QUESTION 5 : Indiquer les éléments de surveillance de cette patiente.

Clinique : - PA, FC, diurèse / H - température - état de conscience / convulsions - auscultation cardiopulmonaire, FR - MONITORAGE ECG

Paraclinique : - Rx thorax - ECG (6h) - ionogramme sanguin - urée, créatinine sanguin - dosage imipraminique

QUESTION 6 : Vous avez malgré tout effectué le lavage gastrique mais 1 heure après son arrivée dans le service, l’infirmière vous appelle au chevet de la patiente. Vous remarquez à l’examen une patiente en sueur, 1 diminution de l’ampliation thoracique à droite, une SpO2 à 89%, des crépitants à droite, une TA à 100/70 mmHg et 1 pouls à 120 / min.

Que faut – il suspecter en priorité ?

Que faut – il suspecter en priorité ? Pneumopathie d’inhalation suspectée dès l’arrivée des crépitants à droite et les vomissements

b) Quel examen vous confortera dans votre diagnostic et que montrera – t – il ?

- images interstitielles, floconneuses, diffuses Quel examen vous confortera dans votre diagnostic et que montrera – t – il ? b) Rx thorax : - images interstitielles, floconneuses, diffuses - prédominants à droite (épanchement pleural réactionnel probable)

c) Quel est alors votre prise en charge ?

c) - IOT et VC avec FiO2 pour SaO2 > 90 % Quel est alors votre prise en charge ? c) - IOT et VC avec FiO2 pour SaO2 > 90 % - ATB probabiliste dès prélèvements effectués - toilette bronchique, - kiné respiratoire - surveillance

En résumé … EPIDEMIOLOGIE - 1ère cause d’admission si < 30 ans - prédominance féminine - poly médicamenteux dans 50 % des cas  Psychotropes (BZN, OH, ADT ou non, carbamates, NRL, barbituriques, opiacés et stupéfiants)  Cardiotropes (β bloquant, Ica, Digitaliques)  Antalgiques (paracétamol, aspirine) - Produits ménagers

- mortalité : 0.2 % (psychotropes : 1%, cardiotrope : 15%) - gravité dépend :  toxicité propre du produit  dose ingérée  terrain  délai de prise en charge  complications

CLASSIFICATION SELON EFFET : Toxique fonctionnel (psychotropes) : inhibition temporaire d’1 des fonctions nle de l’organisme.  symptômes et sévérité dpdt de la [C] du toxique à la cible  bonne corrélation effets / [Cplasm]  évol. favorable si pas de complic.

- symptômes sans rapport avec la [C] Toxique lésionnel (paracétamol) : lésions des organes ou des cellules cibles; la lésion toxique devient indépendante du toxique initial - symptômes sans rapport avec la [C] interprétation des troubles selon le délai d’ingestion - risque de séquelles

PRISE EN CHARGE GENERALE D’UN INTOXIQUE : - Recherche d’une défaillance vitale Préciser les circonstances de découverte Préciser le tableau clinique et paraclinique Indications thérapeutiques : Traitements symptomatiques Décontamination digestive Traitement épurateur antidote Analyse toxicologique

La clinique et les résultats biologiques sont prééminents par rapport aux résultats analytiques toxicologiques

Réflexe cutané plantaire Examen neurologique d’un patient comateux Hypertonie Vifs Extension Hypotonie Diminués Indifférent Réflexe cutané plantaire ROT Tonus - Neuroleptiques - Benzamide substituée - Butyrophénone - CO Syndrome extra-pyramidal - Hypoglycémie - Antidépresseurs - CO - Anoxie cérébrale quelque soit la cause - Phénothiazines anti-histaminiques Syndrome pyramidal Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine - Phénobarbital - Benzodiazépines - Zopiclone, Zolpidem Carbamates - Alcools : ivresse profoncde Phénothiazines sédatives : Tercian®, Nozinan® Syndrome de myorelaxation

CAS CLINIQUE 2 Vers 22 heures, vous êtes appelés au domicile d’une famille. Celle-ci est composée du père, de la mère enceinte de 4 mois et d’un petit garçon de 5 ans. Tous les membres de la famille présentent céphalée, nausées et asthénie. De plus l’enfant aurait perdu connaissance. Après avoir inspecté le domicile, vous remarquez la présence d’un poêle à charbon.

QUESTION 1 : Quel est votre diagnostic ?

Intoxication au CO  caractère collectif et spatial (source à CO : le poêle à charbon)  Symptômes évocateurs : céphalées, nausées

QUESTION 2 : Décrivez votre prise en charge à domicile.

- soustraire la victime , sauveteur protégé - O2 à haut débit - soustraire la victime , sauveteur protégé - bilan sur place (CO testeur + bilan sanguin) - Traitement symptomatique : VVP, remplissage, amines ?

QUESTION 3: Prise en charge thérapeutique pour chaque patient au cours des 24 premières heures.

MERE : Oxygénothérapie hyperbare systématique chez la femme enceinte ENFANT : Oxygénothérapie hyperbare systématique si perte de connaissance PERE : Oxygénothérapie normobare SURVEILLANCE

1 heure après son admission à l’hôpital, le père présente une HTA et un réflexe cutanéo-plantaire bilatéral en extension. Les dosage de la carboxyhémoglobine est de 30 % QUESTION 4 : Modifiez vous votre prise en charge initiale? Précisez

Oui, oxygénothérapie hyperbare car apparition de troubles neuro objectifs

QUESTION 5 : Complications précoces et tardives de cette pathologie.

PRECOCE : - coma - OAP cardiogénique et / ou lésionnel - SDRA - mort fœtale - pancréatite, insuffisance rénale, rhabdomyolyse TARDIVE : - syndrome post intervallaire

Rappels : Intoxication aiguë au (CO) Urgence médicale risque : vital : 5% de mortalité fonctionnel : séquelles neuropsychiques Un antidote : l’oxygène

1) Données épidémiologiques Fréquence : 6000 à 8000 cas par an en France (RNSP, 1996) Sources d’intoxication : chauffage et chauffe eau… (calfeutrage) gaz d’échappement de voitures fumées d’incendie groupes électrogènes… CARACTERE COLLECTIF

Ventilation alvéolaire 2) Aspects physiopathologiques (1) CO : gaz incolore, inodore, produit par la combustion incomplète de substances carbonées Inhalation CO dissous dans le plasma Fixation à l’Hb CO inspiré(ppm) Ventilation alvéolaire FiO2 CO Alvéole Sang : HYPOXEMIE Hb Hb + CO HbCO Carboxyhémoglobine affinité 100 à 250 fois supérieure à celle de l‘O2

2) Aspects physiopathologiques (2) Fixation du CO à l’hémoglobine déviation vers la gauche de la courbe de Barcroft  Hypoxie tissulaire Fixation+++ à l’hémoglobine fœtale

DONC… L'intox. au CO est responsable d'une hypoxie tissulaire par 4 mécanismes d'importance décroissante : - sanguine par dim. de la quantité d‘O2 transporté par l'hb (hypoxie hypoxémique) ; - pulmonaire par dim. de la quantité d‘O2 présente dans l'alvéole - périphérique par dim. des possibilités d'extraction tissulaire de l‘O2 et cellulaire par fixation du CO sur les hémoprotéines et les enzymes de la chaîne mitochondriale ; - cardiogénique quand l'atteinte myocardique entraîne une diminution du débit cardiaque

3) Bases physiopathologiques du traitement L’oxygène ! O2 + HbCO HbO2 + CO ( Élimination respiratoire ) Dissociation HbCO : demi vie 320 minutes en air ambiant 90 minutes en O2 pur normobare

3) Bases physiopathologiques du traitement Intérêt de l’OHB augmentation de l’O2 dissous dissociation plus rapide de l’HbCO 35 minutes en O2 pur à 2 ATA 25 minutes en O2 pur à 3 ATA

4) Diagnostic contexte détection du CO : détection dans l’atmosphère CO expiré (CO testeur) mesure du CO dans le sang HbCO > à 10 % CO dissous en ml % ou mmole/l Limites du dosage : moment du dosage CO «circulant » oxygénothérapie préalable  

Évaluation de la gravité gazométrie, lactatémie ECG cliché thoracique Rhabdomyolyse Intoxications associées

5) Traitement Antidote : oxygène oxygène normobare (ONB) : TOUJOURS FiO2 = 1 ( au masque avec ballon réservoir ou sur intubation) Durée au moins 12 heures oxygène hyperbare (OHB)

Conférence d’actualisation 2000 OHB pour qui ? Conférence d’actualisation 2000 trouble neuro objectif grossesse OHB si : Quel que soit le taux d’HbCO !!!

CAS CLINIQUE 3 Mme G., 85 ans, 35 kg pour 1m52 est admise pour nausées vomissements depuis 12h. A l’interrogatoire de son infirmière, vous apprenez qu’elle souffre d’arthrose importante pour laquelle elle se traite par des infusions de Camomille. En poussée, son médecin traitant lui a prescrit Efferalgan 500mg x 4 /jour hier.

Mais hier soir, elle avait tellement mal, que son infirmière lui a donné 2g après son traitement supplémentaire. Elle ne prends pas d’autre traitement par ailleurs. TA = 70 / 35, FC = 120 SpO2 = 100 % en Air. T° C = 36, 8 °C

QUESTION 1 Quel diagnostic suspecter vous, pourquoi ?

Surdosage en paracétamol, - car introduction < 24 h Quel diagnostic suspecter vous, pourquoi ? Surdosage en paracétamol, - car introduction < 24 h - signes cliniques compatibles avec la durée - poids de la patiente - pas de fièvre

QUESTION 2 Quel bilan réaliser vous en urgence ?

Déshydratation due aux vomissements Quel bilan réaliser vous en urgence ? Paracétamolémie Signes de gravité : - transaminases - fonction rénale - coagulation - acidose - phosphate Déshydratation due aux vomissements

QUESTION 3 Quel est le traitement spécifique ?

N acetyl cysteine IV 150 mg/kg en 15 mn Puis 50 mg/kg en 4h Quel est le traitement spécifique ? N acetyl cysteine IV 150 mg/kg en 15 mn Puis 50 mg/kg en 4h Puis 100 mg/ kg IV en 16h

QUESTION 4 Malheureusement son état s’aggrave, avec des troubles de coagulation majeure (TP < 10% , facteur V = 13%) hémorragie en nappe, troubles de la conscience nécessitant une IOT. Quel traitement pouvez vous lui proposer en dernier recours?

Transplantation hépatique Quel traitement pouvez vous lui proposer en dernier recours ? Transplantation hépatique

En bref … Très prescrit Intox. accidentelles ou volontaires Dose toxique : < 125 mg/Kg = RIEN < 175 mg / Kg = cytolyse rare > 250 mg / kg = quasi constante > 350 mg / kg = toujours sévère

De 0 à 24 h : signes digestifs ou asympto. De 24 à 48 h : augm De 0 à 24 h : signes digestifs ou asympto. De 24 à 48 h : augm. des transaminases (max à J3, J4) 3 – 4 J : signes d’ IHC (ictère) et atteinte rénale 5eme J : début de guérison (si favorable) Gravité : - tr. de la coagulation - acidose métabolique (pH < 7,3) - hypophosphatémie marquée

PARACETAMOLEMIE : bénin : > 120 mg / à H4 hépatite probable : > 200 mg / l à H4 hépatite mortelle : > 500 mg / l à H4 Lavage gastrique: - si < 6H

N acetyl cysteine : po (Mucomyst) 140 mg / kg (charge) puis 70 mg / KG / 4H pendant 72 h IV (Fluimicil) cf cours Surveillance: - paracetamolémie / 24h jusqu’à négativation - iono sang, TP, bilan hépatique / j

CAS CLINIQUE 4 De garde aux urgences, les pompiers vous emmènent Joseph, SDF bien connus du service pour « intox OH ». Placé dans le box de « dégrisement », il attend que vous veniez le voir. Dès l’entrée, vous êtes frappé par l’odeur nauséabonde qu’il dégage et vous constatez qu’il alterne des phases d’agitation, avec des phases de somnolence.

Les constantes sont : TA 120 / 70, FC 90/mn, SpO2 = 92% en AA, température = 38°C. Vous notez également une plaie au niveau de l’arcade sourcilière droite. A l’auscultation, vous notez quelques râles bronchiques à droite et des érosions sur tout le côté droit.

QUESTION 1 : Quel premier examen complémentaire pratiquez – vous ? et pourquoi.

Une glycémie capillaire car : - hypoglycémie fréquente en cas d’intoxication OH aiguë - hypoglycémie mime toutes les atteintes neurologiques - traitement rapide et efficace - risque de séquelles neurologiques si pas de traitement

QUESTION 2 : Quel est votre CAT alors que la glycémie capillaire est normale ?

Surveillance neurologique et constantes vitales horaires. VVP : Hyper hydratation par G5% et NaCl 0.9 % + vitamino thérapie (B1 + B6) Radio thoracique à la recherche d’un foyer d’inhalation. Bilan biologique avec NFS – coagulation – enzymes musculaires – OH – ionogramme Fluidifiants bronchiques et Kiné respiratoire Suture de la plaie

5 heures après, l’infirmière vous appelle car le patient « s’enfonce ». L’alcoolémie demandée à l’entrée est à 1.8g/l et votre patient a les yeux fermés, gémis et à 1 mouvement d’évitement lors de stimulation douloureuse .

QUESTION 3 : Quels sont les principaux diagnostiques différentiels à évoquer ?

HSD Hémorragie cérébro-méningée AVC cervelet Etat de mal convulsif Autre intox

QUESTION 4 : Que faites vous ?

Examen neurologique à la recherche de signes neurologiques de localisation Glasgow = 6 donc IOT après ISR TDM cérébral +/- EEG Surveillance en réanimation

QCM 1 : citez la ou les réponses vraies Le lavage gastrique s’effectue : a – jamais si le patient est inconscient b – toujours si l’intoxication concerne une Benzodiazépine c – toujours si l’intoxication concerne un antidépresseur tricyclique d – si l’intoxication est inférieure à 1h e – si l’intoxication est inférieure à 6 h

QCM 2 : citez la ou les réponses vraies La conduite à tenir systématique devant toute IMV consiste en : a – hospitalisation en réanimation b – radiographie thoracique c – lavage gastrique d – dosage des toxiques e – ECG

QCM 3 : citez la ou les réponses fausses Dans une intoxication au CO a – un traitement par OHB est systématique b – un traitement pat OHB est effectué si HbCO > 10 % c – chez la femme enceinte, il n’y a pas de risque pour le foetus d – il existe un risque de SDRA e – il existe un risque d’ OAP

QCM 4 : citez la ou les réponses vraies Dans une intoxication au paracetamol a – il n’y a rien à faire b – tous les patients doivent recevoir de la N acetyl cysteine IV c – la paracetamolemie de sert à rien d – il y a un risque d’hemorragie e – la transplantation hépatique est possible

QCM 5: citez la ou les réponses fausses Dans une intoxication à l’ alcool a – il n’y a rien à faire b – le premier examen à faire est une TDM cérébrale c – il n’y a pas d’anti dote d – il y a un risque d’hémorragie e – la surveillance est de 48 h aux SAU

QCM 1 : citez la ou les réponses vraies Le lavage gastrique s’effectue : a – jamais si le patient est inconscient b – toujours si l’intoxication concerne une Benzodiazépine c – toujours si l’intoxication concerne un antidépresseur tricyclique d – si l’intoxication est inférieure à 1h e – si l’intoxication est inférieure à 6 h

QCM 2 : citez la ou les réponses vraies La conduite à tenir systématique devant toute IMV consiste en : a – hospitalisation en réanimation b – radiographie thoracique c – lavage gastrique d – dosage des toxiques e – ECG

QCM 3 : citez la ou les réponses fausses Dans une intoxication au CO a – un traitement par OHB est systématique b – un traitement pat OHB est effectué si HbCO > 10 % c – chez la femme enceinte, il n’y a pas de risque pour le foetus d – il existe un risque de SDRA e – il existe un risque d’ OAP

QCM 4 : citez la ou les réponses vraies Dans une intoxication au paracétamol a – il n’y a rien à faire b – tous les patients doivent recevoir de la N acetyl cysteine IV c – la paracétamolemie de sert à rien d – il y a un risque d’hémorragie e – la transplantation hépatique est possible

QCM 5: citez la ou les réponses fausses Dans une intoxication à l’ alcool a – il n’y a rien à faire b – le premier examen à faire est une TDM cérébrale c – il n’y a pas d’anti dote d – il y a un risque d’hémorragie e – la surveillance est de 48 h aux SAU