Surveillance du rythme cardiaque foetal Vassilis Tsatsaris Maternité Port-Royal Inserm U427 Paris

RCF Objectifs de la surveillance fœtale Eviter l'asphyxie per-partum : - acidose métabolique - encéphalopathie anoxique-ischémique - mortalité périnatale - séquelles (IMC) RCF besoin d'une technique sensible:

RCF: Evolution de la mortalité périnatale 1972 1980 1990 1997 Pour 1000 5 10 15 20 25 30

Limites du RCF ? (Rumeau-Rouquette 1996)

Classification du RCF Décélérations Uniformes (20%) Variables (8O%) précoces tardives typiques (simples) atypiques (compliquées)

Décélérations uniformes précoces 160 120 Compression de la tête fœtale (engagement…) Retentissement fœtal exceptionnel

Décélérations uniformes tardives 160 120 Insuffisance placentaire: - RCIU - pré-éclampsie - post-terme... Retentissement fœtal probable

Décélérations variables 160 120

Décélérations variables typiques (simples) 160 120 Compression du cordon: - circulaire - latérocidence - oligoamnios Retentissement fœtal très rare

Compression du cordon

Décélérations variables atypiques 160 120 Effet de la contraction sur la circulation placentaire Hypercinésie utérine Retentissement fœtal possible

Autres anomalies Décélérations prolongées Bradycardie > 3 min

Le RCF seul 2 inconvénients majeurs : -un taux de faux positifs très (trop) élevé  30% -une variabilité interobservateur indécente

n'est pas une "souffrance fœtale" Limites du RCF toute anomalie du RCF n'est pas une "souffrance fœtale"

Limites du RCF: Variabilité d’interprétation Analyse du RCF beaucoup plus facile Quand on a dormi et qu’on n’était pas en salle de travail Quand on connaît déjà l’état de l’enfant à la naissance Au staff du matin: très peu d’erreurs (?)… Variabilité inter-opérateurs Même RCF interprété par plusieurs experts: analyses différentes Variabilité intra-opérateurs Même RCF interprété « en aveugle » à quelques semaines d’intervalle par un même expert: analyses différentes

Difficultés d’interprétation

Le RCF seul vs AI (Méta-analyse de Thacker 1995) augmentation du taux de césariennes OR=1,23 [1,15-1,31] pas de diminution de la mortalité néonatale diminution des convulsions néonatales OR=0,5 [0,30-0,82]

Seconder le RCF : à quelles fins ? Une aide à la décision Diminution du taux d’extractions Diminution du taux d’acidoses Diminution du taux d’IMC (CP) Diminution du risque médico-légal

Seconder le RCF : à quelles fins ? Une aide à la décision Diminution du taux d’extractions Diminution du taux d’acidoses Diminution du taux d’IMC (CP) Diminution du risque médico-légal

Seconder le RCF : à quelles fins ? Une aide à la décision Diminution du taux d’extractions Diminution du taux d’acidoses Diminution du taux d’IMC (CP) Diminution du risque médico-légal

Seconder le RCF : à quelles fins ? Une aide à la décision Diminution du taux d’extractions Diminution du taux d’acidoses Diminution du taux d’IMC (CP) Diminution du risque médico-légal - 20 à 30% des IMOC sont d’origine per-partum (Perlman 1997, Hagberg 2001) - En cas d’asphyxie per-partum, l’OR d’occurrence d’IMC est de 2,8 (1,4-5,6)

Seconder le RCF : à quelles fins ? Une aide à la décision Diminution du taux d’extractions Diminution du taux d’acidoses Diminution du taux d’IMC (CP) Diminution du risque médico-légal Probablement et surtout avec une surveillance continue associée au RCF

Autres techniques de surveillance fœtale pendant le travail

Techniques de deuxième ligne pH au scalp Lactates au scalp SaO2 STAN

CAT en SDT en cas d’anomalies du RCF

Prérequis Le RCF n’est pas une technique « diagnostique » Nombreux faux positifs Objectif: dépistage d’une situation à risque d’asphyxie fœtale Ecueil: augmentation des interventions pour « souffrance fœtale »

CAT en SDT Calme et calmer une ambiance agitée Évaluation rapide et précise du degré d’urgence. Informer la patiente ou le couple Angoisse +++ majorée par: L’agitation de l’équipe soignante L’incompréhension de ce qui se passe Rassurer le plus souvent Ne pas parler de « souffrance fœtale » Expliquer la nécessiter de mettre en place d’autre techniques pour évaluer le bien être du fœtus Toujours essayer de se mettre à la place du couple

CAT en SDT Réévaluation du dossier+++ ATCD Contexte obstétrical maternel ATCD obstétricaux Age gestationnel Durée du travail, partogramme Fièvre Aspect du LA Contexte fœtal Reprendre les échographies Présentation RCF

CAT en SDT Toujours rechercher une cause patente: -Hypercinésie utérine -Compression du cordon par procidence -Compression par oligo-amnios -Décubitus dorsal… Aucun intérêt de donner de l’oxygène !

CAT en SDT Ne jamais interpréter le RCF isolément+++ Rechercher les « fœtus à risque » -Prématuré -Hypotrophe -Terme dépassé -Oligoamnios -Liquide méconial En cas de fœtus « à risque »: pas de tolérance vis à vis des anomalies du RCF !

CAT en SDT Mettre en place d’autre techniques d’évaluation du bien être fœtal Définir une CAT précise et la noter dans le dossier obstétrical Maintenir une vigilance même si vous n’êtes pas resollicité par la sage-femme

Cas cliniques

Cas n°1 1G 0P 41 SA et 5j Présentation céphalique Fœtus eutrophe (HU à33cm, EPF 3100g à 39SA) Maturation par Propess à 9h00 RCF normal pendant 2heures La patiente appelle pour CU douloureuses à 16h00 Col mi-long, tonique, intermédiaire deux doigts Un RCF est posé

Cas n°1 16:30 16:40 CAT

Cas n°1 Pose d’APD à 17h00 18h00 38°2 RCF idem Col : épais, tonique 2-3cm PC appliquée RAM : LA méconial

Cas n°1 CAT Expectative? Amnio-infusion? pH au sclap? 18:10 18:20 Expectative? Amnio-infusion? pH au sclap? césarienne en urgence? CAT

Cas n°2 IIG 0P 39 SA et 6j Siège décomplété Bassin de dimensions normales Fœtus eutrophe (EPF 2900g à 37SA) Travail spontané 00h10 RSM à 3cm 01h00 PIV d’ocytocine à 6 cm pour stagnation de la dilatation depuis 1 heure 04h00 05h00 col dilaté à 8cm, siége fixé en SIDA

Cas n°2 06h00 siège fixé au DS, SIDA, col à 9cm CAT Expectative? Début des efforts expulsifs? Césarienne en urgence? CAT

Cas n°3 4G 3P 38 SA et 5j Présentation céphalique Fœtus eutrophe (HU à33cm) Travail spontané à 9h00 Col effacé 2 cm. RSM :LA clair RCF normal pendant 2heures Pose APD à 11h00 30 min après l’APD apparition de décélérations Col souple 5cm, PC fixée

Cas n°3 CAT - Expectative? pH au scalp? STAN? Césarienne en urgence? 11:20 11:30 11:40 - Expectative? pH au scalp? STAN? Césarienne en urgence? CAT

Cas n°3 11h50: pH au scalp à 7.32 12h00: pose d’une SaO2 12h30: décélérations variables compliquées à 60bpm. Col souple 7cm. PC en OS. pH scalp=7.30, SaO2 à 35%-40% 12h50: décélérations variables compliquées à 60bpm. Col souple 9cm. PC fixée en OIDP pH scalp=7.26, SaO2 à 30%

Cas n°3 CAT Expectative? Début des efforts expulsifs? 12h30 pH=7.30 12h50 pH=7.26 12h40 Performance diagnostic : STAN ; sur le plan facilité d’utilisation l’oxymétrie mais cet avantages doit être caduque après qq mois d’utilisation du STAN Expectative? Début des efforts expulsifs? Césarienne en urgence? CAT

Cas n°3 Tenter l’accouchement par voie naturelle Passage au bloc opératoire Rotation manuelle en variété antérieure Début des efforts expulsifs Extraction instrumentale sur présentation engagée si pas d’accouchement spontané.

Cas n°4 2G 1P 39 SA et 3j Présentation céphalique Déclenchement pour diabète gestationnel sous insuline 9h00 : Col effacé 2 cm. RCF normal Pose APD à 10h00 30 min après l’APD apparition de décélérations 11h30: Col souple 6cm, PC fixée. pH scalp à 7.28 12h00 pose SaO2

Cas n°4 - Expectative? pH au scalp? STAN? Césarienne en urgence? CAT

Cas n°5

Thérapeutique ? : arrêt syntocinon trinitrine

Cas n°6

Cas n°7

Cas n°9

Cas n°10

Cas n°11

Cas n°11

Anasarque