Pneumopathies infectieuses

Définitions Pneumopathie : terme générique désignant toute affection pulmonaire Pneumonie : Pneumopathie infectieuse Pneumonie communautaire : pneumonie acquise en dehors de l’hôpital

physiopathologie l’importance de l’inoculum bactérien par micro-aspiration du contenu oro-pharyngien Par voie hématogène (rare) l’efficacité des mécanismes de défense : Mécanique : Muqueuse naso-pharyngée, épiglotte, larynx, toux, appareil muco-ciliaire Humorale : surfactant, IgA sécrétoire, IgG Cellulaire : Macrophage, PNN, lymphocyte

Épidémiologie Incidence annuelle de 1 à 10 / 1000 en France. 1ère cause de décès par maladie infectieuse.

Etiologies Non documentés (40%) Pneumocoque (20%) avec actuellement 25 à 30% de pneumocoque à sensibilité diminué aux pénicillines (PSDP) : CMI < 1 mg/l Virus (13%) Mycoplasme (9% : sujet jeune) et Légionelle (4%) Autres (14%) : staphylocoque, Klebsielle, anaérobie, moraxella catarrhalis, chlamydia…

Terrains BPCO Pneumocoque, Haemophilus Influenzae Éthylisme sujet âgé Inhalation ou trouble de conscience diabète sujet sain Terrain à risque de pneumonies graves dénutrition, cancer, splénectomie, âge > 65 ans, diabète, BPCO, éthylisme, immunodépression Pneumocoque, Haemophilus Influenzae Pneumocoque, Klebsielle, anaérobie Pneumocoque, entérobactérie, staphylocoque Streptocoque, entérobactérie, anaérobie Pneumocoque, staphylocoque doré pneumocoque, mycoplasme et virus

Tableaux cliniques Tableau bactérien typique Pneumopathie franche lobaire aiguë Tableau atypique début brutal fièvre très élevée avec frissons symptômes respiratoires prédominants et syndrome de condensation pulmonaire clinique syndrome alvéolaire unilatéral radiologique hyperleucocytose début progressif fièvre oscillante symptômes grippaux et extra-pulmonaires prédominants (myalgies, signes ORL, troubles digestifs…) syndrome interstitiel lymphopénie PNEUMOCOQUE GERMES INTRA-CELLULAIRES

Signes prédictifs de gravité Clinique Signes pulmonaires : FR > 30 pneumonie d’inhalation. Signes extra-pulmonaires : Trouble des fonctions supérieures signes de choc Radio atteinte > 2 lobes, abcédation, pleurésie Biologie GDS: hypoxémie, hypercapnie, acidose métabolique NFS: hyperleucocytose ou leucopénie, anémie < 9 g/dl Insuffisance rénale sg: urée > 7 mmol/l CIVD

Examens complémentaires La RADIO de THORAX est le seul examen indispensable pour le diagnostic Si hospitalisation Marqueurs inflammatoires (CRP, VS…) Hémoculture systématique avant antibiothérapie Fibroscopie bronchique : si forme grave ou résistante ou Immunodépresson Prélèvement distal protégé ou Brosse Fibroscopie à distance si tabagisme (cancer sous-jacent ?)   +/- suspicion d’intracellulaire ou pneumonie grave : recherche d’antigène légionnelle urinaire sérologie chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, légionnelle

Complications Liées à l’infection Choc septique Insuffisance respiratoire pleurésie purulente métastases septiques Liées aux germes Syndrome confusionnel (Légionelle) abcédation (staphylocoque, Nocardiose, anaérobie, Klebsielle, BK) Autres Décompensation de tares (DT, insuffisance cardiaque…) alitement (EP, déshydratation…)

Diagnostics Différentiels Bronchite aiguë (absence de foyer radiologique) Embolie pulmonaire Pneumonie tuberculeuse Atélectasies par obstruction bronchique Pneumopathie non infectieuse (allergique, médicamenteuse…)

prévention Arrêt du tabac ; Arrêt alcool Eradication des foyers profond : dentaires et sinusiens Vaccination grippale : Age > 70 ans, insuffisance respiratoire chronique Vaccination anti-pneumocoque : Pneumo 23

traitement Signes de gravité? NON OUI Hospitalisation? OUI NON (parfois) Monothérapie probabiliste Traitement symptomatique Surveillance radiologique bithérapie probabiliste Traitement symptomatique Surv clinique, radio

Indication à une hospitalisation Signes de gravité Incertitude diagnostic Terrain fragilisé (Immunodépression, vieillard, éthylique) après échec de la 1ère antibiothérapie Sujet sain après échec de 2 antibiothérapies différentes Isolement social

Antibiothérapie en cas de non hospitalisation Tableau de pneumopathie franche lobaire aiguë Tableau atypique Sujet fragile Anti BGN et anti pneumocoque Anti germes intra-cellulaires Anti pneumocoque Amoxicilline et acide clavulanique amoxicilline macrolide

Antibiothérapie si signe de gravité hospitalisation repos, O2, voire intubation/ventilation Anti pneumocoque, anti germes intra-cellulaires +/- antiBGN Bithérapie: pénicilline et macrolide

Pneumopathie infectieuse nosocomiale Définition Pneumopathie survenant 48-72 heures après l’admission et en rapport directe avec l’hospitalisation.

Mode de contamination  Contamination aérienne : légionnellose, aspergillose, conduits des ventilateurs Contamination manuportée : lors des broncho-aspirations Contamination hématogène : foyer à distance (sinusite, KT central…) ou translocation bactérienne d’origine digestive Contamination gastrique et/ou oropharyngée puis micro-inhalation: 40% en 2 jours, 80% en 6 jours, 100% en 10 jours

Etiologies BGN 60% dont pyocyanique (30%) mais aussi acinétobacter, entérobactérie résistante staphylocoque doré 35% : favorisé par TC, coma ventilé, I rénale chronique, diabète, toxicomanie candida 10% anaerobies : dans toutes situations favorisant une inhalation oropharyngée polymicrobien 30%

Epidémiologie 1er cause d’infection nosocomiale en réanimation 1% des hospitalisés 1ère cause de décès par infection nosocomiale

Facteurs favorisants Clinique maladie sous-jacente (BPCO, patients âgés, ID), SDRA acte chirurgical thoracique ou abdominal position stricte en décubitus dorsal sinusite maxillaire et inhalation. Clinique Par rapport aux pneumonies communautaires, le tableau clinique est souvent : plus fruste plus grave sur terrain fragile

+ Examens complémentaires Idem à pneumopathie communautaire hospitalisée + Brosse protégée Ou PDP (fibroscopie bronchique) Ou LBA (fibroscopie bronchique)

Générales: choc septique Pronostic: Mortalité : 33 à 50% Complications Locales: SDRA Générales: choc septique Pronostic: Mortalité : 33 à 50%

Traitement des pneumopathies nosocomiales Hospitalisation O2 +/- ventilation pour saturation en O2 > 90% Kinésithérapie respiratoire Antibiothérapie probabiliste

Principe de l’antibiothérapie En urgence : si gravité infectieuse si terrain fragile sous-jacent (ID, SDRA, âge élevé…) En bithérapie : élargissement du spectre (pneumopathie polymicrobienne) recherche de synergie pour une meilleure bactéricidie prévention d’émergence de résistance Antibiothérapie probabiliste adaptée au terrain à l’écologie bactérienne du service au délai d’apparition de la pneumopathie à l’antibiothérapie précédente

Réévaluation à 48-72 heures : Adapter à l’antibiogramme en absence d’amélioration clinique refaire des prélèvements bactériens rechercher cause d’échec de l’antibiothérapie (erreur diagnostic, dose inadaptée…)

Antibiothérapie probabiliste en fonction de la durée Pneumopathie < 5j et absence d’antibiothérapie préalable  Pneumocoque, H influenzae Staph méthi S entérobactérie (E coli, K Pneumoniae…) Pneumopathie > 5j ou antibiothérapie préalable  Pyocyanique acinétobacter entérobactérie résistante Staph méthi R

Prévention des pneumonies nosocomiales Lavage des mains +++ et port de gants pour les soins des ventilés Stérilisation des circuits de ventilation (ventilateur, sonde à oxygène stérile) après chaque patient Lutte contre inhalation gastrique : position demi-assise Eviter les sédations profondes utiliser des sondes gastriques de petit calibre alimentation entérale précoce Limitation des micro-inhalations bronchiques  désinfection oropharynx pression du ballonnet > 20 cm H2O traitement des sinusites

facteurs favorisant le pneumocoque de SDP Nourrisson de 3 mois à 3 ans Age > 70 ans Hospitalisation dans les 3 mois précédents Antibiothérapie par Amino-pénicilline dans les 3 mois précédents Pneumonie dans l’année ID : VIH, Drépanocytose, asplénie Patient recevant souvent des antiotiques