A randomised comparison of variable-frequency automated mandatory boluses with a basal infusion for patient-controlled epidural analgesia during labour and delivery A. T. Sia,1 S. Leo2 and C. E. Ocampo3 Desplanque Laetitia, DES Anesthésie-Réanimation CHI Poissy, Juillet 2013

Contexte (1) Fettes PDW, Moore CS, Whiteside JB, McLeod GA, Wildsmith JAW. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia during labour. British Journal of Anaesthesia 2006 ➭ infusion de ropivacaine 2 mg/ml avec fentanyl 2 μg/ml à 10 ml/h ou bolus horaire de 10 ml de la même solution ➭ 12 (60%) patients dans le groupe continu nécessite un ou plus de bolus supplémentaires versus 4 (20%) patients dans le groupe bolus intermittent (95% Cl %, P=0.02)

Contexte (2) Sng BL, Sia AT, Lim Y, Woo D, Ocampo C. Comparison of computer-integrated patient-controlled epidural analgesia and patient-controlled epidural analgesia with a basal infusion for labour and delivery. Anaesthesia and Intensive Care 2009 ➭ Computer-integrated patient-controlled epidural analgesia (CIPCEA) versus patient-controlled epidural analgesia with a moderate basal infusion (PCEABI) ➭ CJP : Consommation horaire moyenne d’anesthesiques locaux (différence moyenne 0.3 mg/heure, IC 95%: -1.8, 1.3, P = 0.755) ➭ mais score de satisfaction maternelle : moyenne (SD) 94.8 (6.32) vs (9.41), P =

Méthodes (1) Population d’étude :  102 nullipares  ASA 1  terme >36 SA  Un seul fœtus  Dilatation cervicale < 5cm  Désir de péridurale  EVA > 3

Méthodes (2) Non inclusion :  Grossesse multiple  Présentation non céphalique du mobile fœtal  Complications obstétricales : pré-éclampsie, RPM  Contre-indication à la péridurale  Opioïdes IV < 2h

Méthodes (3) : 2 groupes :  Groupe 1 : Groupe Bolus Automatiques Solution de Ropivacaine 0,1% et Fentanyl 2µg/mL

Schematic representation of the algorithm for dose adjustment in the variable-frequency automated mandatory bolus regimen.

Méthodes (4) :  Groupe 2 : Groupe Infusion Continue à 5mL/h Solution identique au Groupe 1 période réfractaire 10min (idem groupe1) Dose maximale 20mL/h (idem groupe1)

Méthodes (5) : Exclusion :  Suspicion de malposition du cathéter : bloc moteur profond (impossibilité de fléchir les jambes) ou hypotension importante ( réduction de 30% de la PAs) développé dans les 15minutes après induction  Accident de pose de péridurale : cathéter placé en position intra-vasculaire, ponction durale (reflux LCR, 2 tentatives)  Echec de péridurale : échec d’analgésie (EVA>3cm) après bolus complémentaires

Méthodes (6) : Etude randomisé, double aveugle Evaluation régulière du bloc moteur, du bloc sensitif, de l’EVA, de l’incidence des effets secondaires Critère de jugement principal : Incidence de douleur incontrôlable requérant un complément d’anesthésie par l’anesthésiste (Ropivacaine 0,2%, 5mL, si sup à 10mL, Fentanyl 50µg)

Résultats (1) :

Résultats (2) : Résultat principal : Douleur incontrôlable nécessitant un supplément d’anesthésie : 5,9% dans le groupe 1 et 23,5% dans le groupe 2 (p=0,023) Consommation Horaire moyenne : 10,0 (3,0)mg dans le groupe 1 et 11,1 (3,2)mg dans le groupe 2 (p=0,06) Consommation totale de la solution de Ropivacaine/fentanyl : 62,0 (32,6)mg dans le groupe 1 et 74,2 (34,0)mg dans le groupe 2 (p=0,07)

Résultats (3) : Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min 112,1 (70,4)min p=0,78

Résultats (4) : -> Effets secondaires : Pas de différence entre les deux groupes

Résultats (5) :

Conclusion des auteurs : « Dans cette étude, nous avons démontré que l'utilisation de bolus intermittents automatisés en place d'une infusion basale continue dans une PCEA pour l'analgésie de travail a abouti à une incidence réduite de douleur incontrôlable nécessitant un supplément anesthésique et à une plus grande satisfaction maternelle, sans aucune augmentation de la consommation d’anesthésiques locaux. »

Discussion des auteurs : La douleur pendant le travail : dynamique et progressive : Intérêt d’un programme PCEA avec bolus intermittents contrôlés par un ordinateur Le manque de différence dans la consommation anesthésiques locaux entre les deux groupes : nature auto-régulatrice du régime de bolus automatisés : réduit au minimum l'utilisation d’anesthésiques locaux pendant la première partie du travail (douleur moins intense) et permet à la consommation horaire en anesthésiques locaux de refléter une douleur s'intensifiant au cours du travail

Discussion (1) PAS de petit « p » !! Plus de manœuvres accélérant artificiellement le travail et donc la douleur dans le groupe 1 Plus de recours à des morphinomimétiques dans le groupe 2 Tensions maternelles basses : Pourquoi avoir écarté les HTA/ pré-éclampsie?

Discussion (2) : Travail et douleur chez nullipare : dilatation cervicale et fréquence des contractions (?) EVA : subjectif +++ Time to first patient-demand bolus following CSE : 115,8 (65,2)min 112,1 (70,4)min p=0,78

Merci