Prise en charge de la dépendance : création du cinquième risque Marie-Eve Joël, Professeur des Universités, Directeur du Laboratoire d’économie et de gestion des Organisations de santé Paris IX- Dauphine

Les justifications d’une assurance dépendance publique Mauvaise couverture des risques non liés au travail dans le système de protection sociale françaisMauvaise couverture des risques non liés au travail dans le système de protection sociale français La dépendance est un risque qui suscite peu de comportements d’assuranceLa dépendance est un risque qui suscite peu de comportements d’assurance Les incertitudes concernant l’évolution de la dépendance et des coûts de la prise en charge limitent l’entrée sur le marché des assureurs privés.Les incertitudes concernant l’évolution de la dépendance et des coûts de la prise en charge limitent l’entrée sur le marché des assureurs privés.

Trente ans pour poser le principe d’un cinquième risque La dépendance est maintenant reconnue comme un risque.La dépendance est maintenant reconnue comme un risque. La caisse nationale de solidarité pour l’autonomie a été créée pour gérer ce risqueLa caisse nationale de solidarité pour l’autonomie a été créée pour gérer ce risque Les textes réglementaires et législatifs devraient être votés dans le premier semestre 2004Les textes réglementaires et législatifs devraient être votés dans le premier semestre 2004

Comprendre les étapes de la prise en charge de la dépendance : diagnostics et propositions diverses : diagnostics et propositions diverses : la PSD et le choix de l’aide sociale : la PSD et le choix de l’aide sociale : l’APA, un financement mal calibré : l’APA, un financement mal calibré 2004 : solidarité et cinquième risque2004 : solidarité et cinquième risque

Le passé du système de prise en charge de la dépendance des personnes âgées Complexité, faible coordination, plusieurs financeurs, inéquité, inefficience.Complexité, faible coordination, plusieurs financeurs, inéquité, inefficience. Place forte de l’aide sociale avec conditions de ressources et recours sur succession.Place forte de l’aide sociale avec conditions de ressources et recours sur succession. La dépendance lourde des classes moyennes est très mal prise en charge.La dépendance lourde des classes moyennes est très mal prise en charge.

Le passé : 20 années pour voter la PSD, 5 ans pour passer à l’APA 1986rapport Théo Braun1986rapport Théo Braun 1989rapport G. Laroque1989rapport G. Laroque 1991rapport Boulard1991rapport Boulard 1991rapport Schopflin…1991rapport Schopflin… propositions de loi propositions de loi PED PED 1997PSD1997PSD

Des critiques convergentes L’allocation compensatrice : cible principaleL’allocation compensatrice : cible principale Convergence autour de l’idée d’une prestation modulable en fonction de la dépendance, soumise à condition de ressourcesConvergence autour de l’idée d’une prestation modulable en fonction de la dépendance, soumise à condition de ressources Refus de l’option assurantielle (privée ou publique)Refus de l’option assurantielle (privée ou publique)

Atermoiements ou complexité du problème politique ? Faire plus pour la dépendance et maîtriser les dépenses de protection sociale.Faire plus pour la dépendance et maîtriser les dépenses de protection sociale. Gérer la croissance d’un secteur médico-social complexeGérer la croissance d’un secteur médico-social complexe Créer des emplois et bien soigner les personnes dépendantesCréer des emplois et bien soigner les personnes dépendantes Développer le travail des femmes sans réduire le nombre des aidants informels?Développer le travail des femmes sans réduire le nombre des aidants informels?

Des questions de fonds Des incertitudes statistiquesDes incertitudes statistiques Des questions de principe liées à la nouveauté du risque : financement public ou privé, assurance ou assistance, place de la contribution familiale, contribution en espèces ou en natureDes questions de principe liées à la nouveauté du risque : financement public ou privé, assurance ou assistance, place de la contribution familiale, contribution en espèces ou en nature

La prestation spécifique dépendance Prestation d’aide socialePrestation d’aide sociale Attribuée par le conseil généralAttribuée par le conseil général Versée à domicile et en établissementVersée à domicile et en établissement En fonction du besoin d’aide en utilisant la grille AGGIREn fonction du besoin d’aide en utilisant la grille AGGIR Avec conditions de ressourcesAvec conditions de ressources Sans obligation alimentaireSans obligation alimentaire Avec recours sur successionAvec recours sur succession

La prestation spécifique dépendance : critiques Maintien d’un dispositif complexeMaintien d’un dispositif complexe Fortes disparités départementales, diminution du montant de l’aide dans certains cas, insuffisance de solvabilisationFortes disparités départementales, diminution du montant de l’aide dans certains cas, insuffisance de solvabilisation Contestation de la grille AGGIRContestation de la grille AGGIR Diminution de la qualification des soignantsDiminution de la qualification des soignants Statut complexe de l’aidant familialStatut complexe de l’aidant familial Montant du recours sur successionMontant du recours sur succession

L’allocation personnalisée d’autonomie (20 juillet 2001) Elle remplace la prestation spécifique dépendance.Elle remplace la prestation spécifique dépendance. C’est une prestation en nature affectée à une personne âgée en perte d’autonomie.C’est une prestation en nature affectée à une personne âgée en perte d’autonomie. Elle permet l’achat de biens et de services définis par un plan d’aide construit par une équipe médico-sociale.Elle permet l’achat de biens et de services définis par un plan d’aide construit par une équipe médico-sociale. Il n’y a pas de recours sur succession.Il n’y a pas de recours sur succession.

L’allocation personnalisée d’autonomie : pour qui ? Toute personne âgée de 60 ans résidant en France,Toute personne âgée de 60 ans résidant en France, Qui a besoin d’aide our les actes essentiels de la vie quotidienne (se laver, se déplacer, se nourrir,…)Qui a besoin d’aide our les actes essentiels de la vie quotidienne (se laver, se déplacer, se nourrir,…) Ou dont l’état nécessite une surveillance régulière.Ou dont l’état nécessite une surveillance régulière.

L’allocation personnalisée d’autonomie : versée par qui ? Le département verse l’APA,Le département verse l’APA, Sur décision du président du conseil général,Sur décision du président du conseil général, Après avis d’une commission incluant des représentants du département et des organismes de sécurité socialeAprès avis d’une commission incluant des représentants du département et des organismes de sécurité sociale

L’allocation personnalisée d’autonomie : qui instruit le dossier ? Un membre d’une équipe médico-sociale (incluant au moins un médecin et un travailleur social) se rend au domicile du demandeur.Un membre d’une équipe médico-sociale (incluant au moins un médecin et un travailleur social) se rend au domicile du demandeur. L’équipe évalue le degré d’autonomie du demandeur et élabore un plan d’aide.L’équipe évalue le degré d’autonomie du demandeur et élabore un plan d’aide. La grille Aggir permet de classer les demandeurs en six groupes. Seules les personnes classées dans les groupes 1 à 4 reçoivent l’APA.La grille Aggir permet de classer les demandeurs en six groupes. Seules les personnes classées dans les groupes 1 à 4 reçoivent l’APA.

L’allocation personnalisée d’autonomie : montant de l’aide maximale par GIR GIR 1GIR 1 GIR 2GIR 2 GIR 3GIR 3 GIR 4GIR € 914 € 685 € 457 €

Revenus et attribution de l’APA Un principe : pas d’exclusion de l’APA en fonction des revenusUn principe : pas d’exclusion de l’APA en fonction des revenus Existence d’un ticket modérateurExistence d’un ticket modérateur Toute personne âgée participe au financement du plan d’aide en fonction de ses revenus (revenu de la personne, de son conjoint, du capital)Toute personne âgée participe au financement du plan d’aide en fonction de ses revenus (revenu de la personne, de son conjoint, du capital)

L’APA en maison de retraite L’APA est calculée :L’APA est calculée : –sur la base du tarif dépendance de l’établissement –plus les interventions extérieures nécessaires –moins la participation du bénéficiaire

Que peut-on financer, à domicile, avec l’APA ? Des services professionnels à la personneDes services professionnels à la personne Des travaux d’adaptation du logementDes travaux d’adaptation du logement Le salaire d’un membre de sa famille, à l’exception du conjointLe salaire d’un membre de sa famille, à l’exception du conjoint

La question du financement de l’APA En 2001 prévision de bénéficiaires pour 2002 et 2003.En 2001 prévision de bénéficiaires pour 2002 et Fin 2002 : bénéficiairesFin 2002 : bénéficiaires Fin 2003 : bénéficiaires (1,2 Mds € de plus que prévu)Fin 2003 : bénéficiaires (1,2 Mds € de plus que prévu) Prévision 2004 : entre et bénéficiaires (de 3,6 à 3,9 Mds €)Prévision 2004 : entre et bénéficiaires (de 3,6 à 3,9 Mds €) Nécessité en 2003 de mesures d’urgence (emprunt)Nécessité en 2003 de mesures d’urgence (emprunt)

L’APA victime de son succès Abaissement des seuils d’exonération de la participation personnelle de 949 € à 623 €Abaissement des seuils d’exonération de la participation personnelle de 949 € à 623 € La contribution maximale passe de 80 à 90% du plan d’aide à partir de 2483 € de revenus mensuels au lieu de 3162 €La contribution maximale passe de 80 à 90% du plan d’aide à partir de 2483 € de revenus mensuels au lieu de 3162 € L’aide est versée à la date de l’accord et non plus du dépôt du dossier (2 mois de décalage)L’aide est versée à la date de l’accord et non plus du dépôt du dossier (2 mois de décalage)

Plan de solidarité personnes âgées et handicapées : 6 novembre 2003 Coût total : 9 milliards d’ici 2008,Coût total : 9 milliards d’ici 2008, 1,7 milliard par an : 850 millions pour les personnes âgées dépendantes et 850 millions pour les personnes handicapées1,7 milliard par an : 850 millions pour les personnes âgées dépendantes et 850 millions pour les personnes handicapées Une rallonge de 400 millions par an pour l’allocation personnalisée d’autonomie au titre de 2003Une rallonge de 400 millions par an pour l’allocation personnalisée d’autonomie au titre de 2003

Plan de solidarité personnes âgées : 6 novembre 2003 Création de places en services de soins infirmiers à domicile (+ 20%)Création de places en services de soins infirmiers à domicile (+ 20%) Création de 4500 places en hébergement temporaire et 8500 places en accueil de jourCréation de 4500 places en hébergement temporaire et 8500 places en accueil de jour Augmentation de 20 % du taux d’encadrement des personnes dépendantes en établissements (15000 emplois)Augmentation de 20 % du taux d’encadrement des personnes dépendantes en établissements (15000 emplois) Création de places en établissementsCréation de places en établissements

Projet de loi pour l’autonomie des personnes âgées et handicapées Dispositif de veille et d’alerte, en cas de risques exceptionnels, climatiques ou autresDispositif de veille et d’alerte, en cas de risques exceptionnels, climatiques ou autres Institution d’une journée de solidarité pour financer les mesures nouvellesInstitution d’une journée de solidarité pour financer les mesures nouvelles Création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), cinquième branche de protection socialeCréation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), cinquième branche de protection sociale

Un dispositif de veille et d’alerte, en cas de risques exceptionnels, climatiques ou autres Population visée : personnes très âgées, ou atteintes de polypathologies, d’incapacités ou en situation d’isolementPopulation visée : personnes très âgées, ou atteintes de polypathologies, d’incapacités ou en situation d’isolement Partenariat avec les autorités sanitaires et Météo FrancePartenariat avec les autorités sanitaires et Météo France Définition de procéduresDéfinition de procédures

Une journée de solidarité pour financer les mesures nouvelles Pas d’impôt supplémentaire par le biais de la CSG.Pas d’impôt supplémentaire par le biais de la CSG. Le lundi de Pentecôte sera supprimé comme jour férié pour les fonctionnaires, comme pour les entreprises, sauf accord particulier de branche ou d’entreprise.Le lundi de Pentecôte sera supprimé comme jour férié pour les fonctionnaires, comme pour les entreprises, sauf accord particulier de branche ou d’entreprise. Entrée en vigueur en 2005Entrée en vigueur en 2005

Création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), Cinquième branche de la protection sociale,Cinquième branche de la protection sociale, En remplacement du fonds de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie.En remplacement du fonds de financement de l’allocation personnalisée d’autonomie. Gestion décentralisée au niveau des départements du risque dépendanceGestion décentralisée au niveau des départements du risque dépendance Entrée en vigueur le 1° juillet 2004Entrée en vigueur le 1° juillet 2004

Création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), Versement par les entreprises d’une cotisation patronale de 0,3 % correspondant à la suppression d’un jour fériéVersement par les entreprises d’une cotisation patronale de 0,3 % correspondant à la suppression d’un jour férié Accroissement de 20% des moyens pour lutter contre la dépendance des personnes âgéesAccroissement de 20% des moyens pour lutter contre la dépendance des personnes âgées

Ressources procurées par la contribution de solidarité (en année pleine, taux de O,3%, en milliards €) Entreprises privées 1,2 Employeurs publics 0,4 Revenus du patrimoine 0,3 Total1,9

Conséquence du projet de loi : stabiliser le financement de l’APA Départements : 1,9 Mds €Départements : 1,9 Mds € Etat : 1,4 Mds €Etat : 1,4 Mds € Caisse nationale de solidarité : 400 M €Caisse nationale de solidarité : 400 M € Financement de l’Etat stable désormais Péréquation entre les département revue

Réactions au plan de solidarité Coté établissement, le nombre d’emplois est jugé insuffisant : personnels soignants, soit 1,5 par établissement.Coté établissement, le nombre d’emplois est jugé insuffisant : personnels soignants, soit 1,5 par établissement. Coté aide à domicile, le volet social n’est pas pris en considération.Coté aide à domicile, le volet social n’est pas pris en considération. La création d’une nouvelle caisse est bien accueillie. Quelques interrogations demeurent sur son financement.La création d’une nouvelle caisse est bien accueillie. Quelques interrogations demeurent sur son financement.

Rejet du projet de loi par les quatre caisses de sécurité sociale Les critiques portent sur le financement de la dépendance via un jour férié.Les critiques portent sur le financement de la dépendance via un jour férié. La solidarité envers les personnes dépendantes n’est pas assurée.La solidarité envers les personnes dépendantes n’est pas assurée. L’ensemble du pacte de solidarité nationale est menacé par ce type de proposition.L’ensemble du pacte de solidarité nationale est menacé par ce type de proposition.

Plan de solidarité personnes handicapées : grandes lignes Réformer la loi d’orientation de 1975Réformer la loi d’orientation de 1975 Prise en charge des surcoûts liés au handicapPrise en charge des surcoûts liés au handicap Renforcer l’intégration dans la citéRenforcer l’intégration dans la cité Simplifier l’accès aux droitsSimplifier l’accès aux droits

Prospective Pas de recul possible : le principe du 5° risque est acquisPas de recul possible : le principe du 5° risque est acquis Le débat sur le financement est loin d’être closLe débat sur le financement est loin d’être clos La discussion sur le panier de services à accorder aux personnes dépendantes va continuer avec la montée en charge de l’APALa discussion sur le panier de services à accorder aux personnes dépendantes va continuer avec la montée en charge de l’APA