Indications de mise en place de mesures d’isolements en réanimation F.Bouzana DESC réanimation médicale Nice 2007

Historique La Quarantaine Introduction des mesures d’hygiène à l’ hôpital

Historique

L’isolement : Définitions L’isolement septique Eviter la transmission d’agents infectieux d’un patient infecté ou colonisé à un autre patient Transmission croisée L’isolement protecteur Eviter la transmission d’agents infectieux à des patients immunodéprimés

Indications des mesures d’isolement septique 3 situations Patients atteints d’une infection naturellement contagieuse Patient infectés par un agent spontanément non contagieux mais susceptible de se disséminer Patients porteurs ou excréteurs d’agents infectieux multi-résistants ( BMR, BLSE, SAMR…) CTIN, 1999

Mesures particulières Mesures d’isolements 2 Types Mesures « Standard » Mesures particulières

Mesures «Standard» A appliquer à tout patient: Lavage et/ou désinfection des mains Port de gants à usage unique (changés entre 2 patients, 2 activités) Tablier, sur-blouses, lunettes, masques (si risque de projections) Matériel souillé (prévention des AES) Surfaces souillées Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés

Lavage des mains Larson, CID 1999

Lavage des mains

Mesures Particulières A appliquer pour prévenir la diffusion de certains agents infectieux Toujours en complément des mesures « standard » Dépendent de la nature de l’agent Transmission aérienne (BK, VZV …) Transmission par gouttelettes (Méningocoque, Pneumocoque …) Transmission par contact (BMR,SA …)

Isolement BMR 3 grands axes Signalisation des patients Isolement technique Hygiène des mains renforcée : antisepsie systématique (port de gants) Précautions « contact » : Surblouse Précautions « gouttelettes » : masque, lunettes Isolement géographique (individuel ou regroupement cohorting)

Intérêt des mesures d’isolements 245 Etudes 46 Etudes de 1996 à 2000 Insuffisance méthodologique Biais Compliance aux mesures d’hygiène ?? Cooper, BMJ 2004

Intérêt des mesures d’isolements Conclusions claires 4 Etudes

Intérêt des mesures d’isolements 8 Etudes conclusions moins évidentes

2 réanimations médico-chirurgicales Isolement des patients en chambre individuelle ou cohorte pour réduire la transmission de SAMR en soins intensifs : étude prospective dans 2 centres 2 réanimations médico-chirurgicales 4 lits / 18 en chambre individuelle 4 lits / 10 en chambre individuelle 3 périodes Périodes 1 et 3 : 3 mois chacune : patients SAMR en chambre individuelle ou regroupés (cohorte) Période 2 : 6 mois : patients SAMR en chambre individuelle ou cohorte si porteurs d’autres BMR ou nécessité d’isolement protecteur Cepeda, Lancet 2005

Méthodes Procédures d’hygiène pour tous patients Dépistage « Standard + » Politique active hygiène des mains et bon usage des gants Individualisation du matériel Ratio IDE/patient : 3.3 à 4.3 sur 24 heures Dépistage 24 premières heures puis hebdomadaire Résultats transmis à l’équipe soignante Pas d’isolement présomptif Evaluation des pratiques en phases 1 et 2 Hygiène des mains Port du tablier plastique Cepeda, Lancet 2005

Résultats 599 patients hôpital A et 330 hôpital B > 48 h Transmission de SAMR identique selon les périodes Résultats convergents dans les 2 services Observance des pratiques d’hygiène Hygiène des mains : 50 / 237 opportunités à risque 21% Port tablier plastique à usage unique : 400/403 99% Cepeda, Lancet 2005

Résultats Cepeda, Lancet 2005

Réduction de l’acquisition de SAMR en chirurgie cardio-thoracique Nouveau programme en sept 2000 Formation hygiène des mains et isolement Dépistage préopératoire de tous les entrants Décolonisation des opérés Surveillance active Révision des procédures d’hygiène Applications des recommandations nationales UK : précautions contact Colonisés et infectés, chambre individuelle, cohorting 2 IDE pour 3 patients MRSA Schelenz J Hosp Infect, 2005

Résultats Schelenz J Hosp Infect, 2005

Enquêtes sur les pratiques d’isolement des patients SAMR en réanimation 212 services de réanimation 478 Infections nosocomiales à SAMR de 1997 à 2001 0.33 pour 1000 patients jours 0.12 pour 100 admissions Isolement des colonisés à SAMR : 65.6% des services 2 facteurs indépendants d’IN à SAMR Isolement en chambre individuelle ou cohorte : effet protecteur Réanimation chirurgicale : effet aggravant Gastmeier, Infect Control Hosp Epidemiol 2004

Conclusion Données de la littérature insuffisantes et discordantes (Méthodologie) Respect des recommandations L’expérience en faveur de l’efficacité des programmes de lutte contre la transmission croisée Intérêt de la formation Problèmes d’observance