Cours du 22/05/2014 Mathilde Lemoine Dysplasie fibromusculaire Cours du 22/05/2014 Mathilde Lemoine

1938 : 1ère description chez un enfant de 5 ans ½ souffrant d’HTA Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 1938 : 1ère description chez un enfant de 5 ans ½ souffrant d’HTA 1958 : apparition du terme « hyperplasie fibromusculaire » 1964 : 1ère description angiographique d’une FMD de l’artère carotide interne 1965 : 1er cas prouvé histologiquement de FMD de la carotide interne 1971 : définition de 3 types de FMD selon la couche atteinte 2011 : consensus d’experts européens Un peu d’histoire …

FMD rénale symptomatique : < 4/1000 dans la population générale Prévalence FMD rénale symptomatique : < 4/1000 dans la population générale 10% des cas d’HTA réno-vasculaire FMD rénale asymptomatique : non connue dans la population générale Estimée entre 3,8 et 6,6% des adultes dans des études sur des donneurs vivants Au cours du suivi 26 à 29% de ces patients développèrent une HTA Craag et al. Radiology 1989 ; 172(1):145-7 1862 artériographies rénales de donneur potentiels -> 3,8% FMD rénale (75% femmes) -> 26% d’HTA au cours du suivi Plouin et al. Orphanet J Rare Dis 2007 ; 2:28 3181 artériographies rénales de donneurs potentiels -> 4,4% FMD rénale Epidémiologie

Plus fréquent chez la femme Ratio 9:1 Sexe ratio Plus fréquent chez la femme Ratio 9:1 Age 35-50% des cas sont pédiatriques Age moyen 50 ans Olin et al. Circulation 2012 ; 125(25):3182-90 447 FMD : 91% de femmes Age moyen 51,9 ans (5 à 83 ans) Epidémiologie

Physiopathologie

Définition Maladie idiopathique, segmentaire, non inflammatoire et non athéromateuse de la paroi artérielle Entrainant : - Sténoses - Occlusions - Anévrysmes - Dissections Touchant : Les artères de petit et moyen calibre Les portions médianes et distales au niveau des artères rénales Définition

Classification anatomopathologique Aspect en collier de perles (alternance entre dilatations anévrysmales et hypertrophie fibreuse de la media) Absence de LLI au niveau des segments dilatés FMD médiale La plus fréquente > 90% 1-2 % Epaississement intimal circonférentiel par dépôts de collagène LLI intacte Aspect de sténose unifocal FMD intimale < 1% Dépôts de collagène au niveau de l’adventice Aspect de sténose dysplasique tubulaire FMD adventitielle Classification anatomopathologique

Aspect en collier de perles (alternance entre dilatations anévrysmales et hypertrophie fibreuse de la media) Absence de LLI au niveau des segments dilatés Fibroplasie médiale <1% Hyperplasie des cellules musculaires lisses sans dépôts de collagène LLI et LLE intactes FMD médiale Hyperplasie médiale <1% Plutôt chez l’enfant Atteinte de la partie externe de la media Segments dilatés plus petits et moins nombreux Fibroplasie périmédiale Classification anatomopathologique

Mais la confirmation anatomopathologique est rare … Nouvelle classification radiologique en 2012, plus utile dans la pratique courante : FMD adventitielle FMD focale FMD intimale FMD multifocale FMD médiale Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Classification radiologique

337 patients suivis pour une FMD rénale Classification binaire : 2 types de patients Savard et al. Circulation 2012 ; 126(25) : 3062-9 Age médian 30 ans 49 ans Age au diagnostic d’HTA 26 ans 40 ans Sex ratio 2:1 5:1 Bilatérale 21 % 62 % ATL 90 % 35 % Guérison de l’HTA avec ATL 54 % 26 % Atrophie rénale 33 % 10 % 18% 82% Classification radiologique

Prédominance féminine Mais … Facteurs hormonaux Sang et al. Hypertension 1989 ; 14:472-479 33 FMD vs 61 donneurs vivants avec artères normales Pas d’association entre FMD et nombre de grossesses ou utilisation d’une contraception Savard et al. Hypertention 2013 ; 61(6):1227-32 337 FMD vs groupe contrôle Plus de fumeurs dans le groupe FMD Sang et al. Hypertension 1989 ; 14:472-479 ↗ risque de FMD chez les fumeurs Tabagisme Causes

Facteurs génétiques 7 à 11% de cas de FMD familiales Sur 447 FMD : 7,3% de formes familiales Olin et al. Circulation 2012 ; 125(25):3182-90 Facteurs génétiques Pas de gènes identifiés Sur 104 FMD : 11% de formes familiales Phénotype plus sévère : formes multi-focales, bilatérales Pannier-Moreau et al. J Hypertens 1997 ; 15(12):1797-801 Sur 140 FMD : 10% de formes familiales Arbres généalogiques compatibles avec une transmission autosomique dominante à pénétrance incomplète Grimbert et al. Arch Mal Cœur Vaiss 1998 ; 91(8):1069-71 Causes

Bilatérale dans 35 à 50 % des cas 60 à 75% 35 à 65 % 10% Persu et al. Eur J Clin Invest 2012 ; 42(3):338-47 Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Principales atteintes

Manifestations cliniques

Mais la plupart des atteintes restent asymptomatiques Dissection et occlusion artérielle Migration d’un thrombus formé dans un sac anévrysmal Mais la plupart des atteintes restent asymptomatiques Manifestations cliniques selon les artères touchées et le mécanisme en cause Ischémie liée à une sténose Rupture d’anévrysme Manifestations cliniques

FMD rénale Survenant chez le sujet jeune Douleur lombaire brutale : Résistante au traitements Douleur lombaire brutale : dissection d’une artère rénale HTA liée à l’activation du SRAA Insuffisance rénale chronique rare FMD rénale Hypokaliémie Asymétrie de taille des reins Souffle lombaire Dégradation de la fonction rénale après introduction d’un inhibiteur du SRAA Manifestations cliniques

FMD des TSA Vertiges Souffle cervical Céphalées Douleurs cervicales, syndrome de CBH : dissection carotidienne FMD des TSA Acouphènes pulsatiles Hémorragie méningée par rupture d’anévrysme AIT, AVC ischémique Manifestations cliniques

Autres manifestations plus rares FMD brachiale Asymétrie tensionnelle FMD des artères iliaques Claudication intermittente Autres manifestations plus rares FMD mésentérique Douleurs abdominales FMD intra-cérébrale Céphalée aiguë : rupture d’anévrysme FMD des coronaires SCA Manifestations cliniques

Syndrome inflammatoire biologique Patients âgés FDR CV Atteinte ostiale et proximale Vascularites Athérosclérose Diagnostic anapath Ondes stationnaires Médiolyse artérielle segmentaire Diagnostics différentiels

Quand rechercher une FMD des artères rénales ?

HTA Précoce : avant 30 ans Associée à une atrophie rénale Maligne Associée à une hypokaliémie HTA Grade III (>180/110mmHg) Réfractaire Rapidement progressive

Comment la rechercher ?

Pas d’injection de produit de contraste Echographie-doppler Non invasif Peu coûteux Pas d’injection de produit de contraste Accélération de la vitesse du flux au niveau de la sténose Diminution des index de résistance en aval de la sténose Intéressant dans le suivi post-angioplastie Opérateur dépendant Certains patients peu échogènes Pas de pourcentage précis de la sténose Peu sensible pour les FMD intra-rénales ou les anévrysmes Examen de première ligne Si positif : doit être confirmé par angio-TDM/IRM Si négatif et forte présomption : compléter par un autre examen Se : 75 %, Sp 89,6 % Rounats et al. Ren Fail 2007 ; 29(3):295-302 Diagnostic

Excellente résolution spatiale Rapidité d’acquisition Angio-scanner Non invasif Excellente résolution spatiale Rapidité d’acquisition Angio-scanner Aspect en collier de perles dans la FMD médiale Sténose focale dans la FMD intimale Visualisation d’infarctus rénaux en cas de dissection artérielle Visualisation d’anévrysmes Risque d’allergie et d’IRA aux PdC iodés Moins sensible pour les lésions distales Mauvaise estimation du degré de sténose Identifie 100% des lésions chez 21 patients avec 40 lésions de FMD Sabharwal et al. Eur J Radiol 2007 ; 61:520-527 Se : 94 %, Sp 93 % Rounats et al. Ren Fail 2007 ; 29(3):295-302 Diagnostic

Aspect similaire à l’angio-scanner Non invasif Pas de PdC iodés Non irradiant Angio-IRM Aspect similaire à l’angio-scanner Aspect en collier de perles dans la FMD médiale Sténose focale dans la FMD intimale Visualisation d’infarctus rénaux en cas de dissection artérielle Visualisation d’anévrysmes Mauvaise estimation du degré de sténose Faux positifs : artéfacts dus aux longues durées d’acquisition Se : 90 %, Sp 94,1 % Rounats et al. Ren Fail 2007 ; 29(3):295-302 Se : 97 %, Sp 93 % Meilleure sensibilité pour les images en collier de perles (95%) que pour les sténoses unifocales (68%) Willoteaux et al. Surg Radiol Anat 2009; 31:25-29 Diagnostic

Meilleure résolution spatiale Sensible pour les lésions segmentaires Mesure des gradients de pression Possibilité de réaliser une angioplastie +/- pose de stent Gold Standard Artériographie Si forte suspicion de FMD et angio-TDM/IRM non contributifs Invasif : risque de complications PdC iodés Aspect en collier de perles ou lésion focale Mesure de gradients de pression : sténose significative si > 10 mmHg (FMD médiale ++) Diagnostic

Persu et al. Eur J Clin Invest. 2012 ; 42(3):338-47 En résumé … Persu et al. Eur J Clin Invest. 2012 ; 42(3):338-47 Diagnostic

Prise en charge d’une FMD rénale

En cas de symptomatologie clinique Chez un patient asymptomatique Bilan des autres atteintes En cas de symptomatologie clinique Chez un patient asymptomatique Prise en charge d’anévrysmes intracrâniens Recherche des lésions des artères cervicales et intracérébrales seulement si leur découverte va modifier la prise en charge thérapeutique Aide au diagnostic Pas de recherche systématique des lésions des extrémités, coronariennes ou mésentériques Bilan des autres atteintes

Traitement médical Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants Anti-HTA Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires Peu d’études … Traitement médical

1ère mesure : contrôle tensionnel Pas de recommandations sur les objectifs de PA spécifiques aux patients atteints de FMD Anti-HTA IEC et ARA II en première intention Surveillance de Créatininémie et Kaliémie Recommandations de grade 1B ACCF/AHA Guidelines 2011 Ajout d’un diurétique thiazidique si une bithérapie est nécessaire 1ère mesure : contrôle tensionnel Tullis et al. Am J Kidney Dis 1999 ; 33:675 Etude sur SAR athéromateuses Pas de donnée concernant l’utilisation inhibiteurs du SRAA en prévention primaire chez les patients non hypertendus Traitement médical

Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants 3 à 6 mois après une dissection Recommandations de grade IIa Si antécédent d’évènement ischémique Efficacité prouvée en cas d’athérosclérose Pas d’études spécifiques chez les patients atteints de FMD Antiagrégants plaquettaires Après réalisation d’une angioplastie +/- stent Recommandés en prévention primaire en cas de FMD des artères cervicales, conseillé dans les autres atteintes Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Traitement médical

Arrêt du tabac Prise en charge des FRD CV Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Prise en charge des FRD CV En prévention de la survenue d’athérosclérose Arrêt du tabac Utilisation de statines non recommandée en l’absence d’athérosclérose associée Peu de données concernant la POP et les THS Contre-indiqués si atcd d’AVC/AIT Traitement médical

Revascularisation de l’artère rénale Chirurgie Indications Techniques ATL Revascularisation de l’artère rénale Complications Résultats Pas d’études randomisées contrôlée comparant traitement médical et revascularisation … Revascularisation

Seulement si FMD symptomatique Indications Décision pluridisciplinaire Seulement si FMD symptomatique Liée à l’HTA : Résistante ou intolérance au traitement Récente avec espoir de guérison Liée au type d’atteinte : Dissection de l’artère rénale Anévrysme de l’artère rénale Préservation de la fonction rénale : Sténose sévère (pédiatrie) Diminution de la taille du rein d’aval Dégradation de la fonction rénale Revascularisation

Angioplastie transluminale percutanée En première intention Voie radiale ou fémorale Anticoagulation per-procédure par héparine IVUS per-procédure à la recherche de lésions non détectées par l’artériographie : pas d’études pour le moment Avant Après Pas de pose de stent en 1ère intention (sauf si dissection) Evaluation du résultat : Per-procédure : mesures de pression (gradient < 5mmHg) IVUS Post-procédure : doppler Revascularisation

Guérison ou amélioration de l’HTA chez la plupart des patients : Résultats Guérison ou amélioration de l’HTA chez la plupart des patients : 22 à 60 % de guérison selon les études 70 à 90% de guérison ou amélioration Moins bons résultats si : Age > 50 ans HTA > 8 ans FMD bilatérale Dyslipidémie ou diabète Trinquart et al. Hypertension 2010 ; 56:525-532 Davies et al. J Vasc Surg 2008 ; 48:865-871 Revascularisation

Revascularisation Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Davies et al. J Vasc Surg 2008 ; 48:865-871 Mousa et al. J Vasc Surg 2012 ; 55:421-427 Revascularisation

HTA non liée à la sténose CAT en l’absence d’amélioration : Absence d’amélioration de l’HTA + efficacité de l’angioplastie : HTA non liée à la sténose Absence d’amélioration de l’HTA + procédure incomplète : indication à une nouvelle ATL Revascularisation

Résultats sur le long terme : Etude rétrospective sur 29 femmes 38 interventions entre 1990 et 2007 Suivi médian de 2 ans 73% gardent le bénéfice à 5 ans 28% de re-sténose à 5 ans Davies et al. J Vasc Surg 2008 ; 48:865-871 Sur 35 patients : 75% gardent le bénéfice à 5 ans Mousa et al. J Vasc Surg 2012 ; 55:421-427 Revascularisation

Perforation artérielle Dissections Hématomes Migration d’un stent Complications Hémorragies Perforation artérielle En diminution avec l’amélioration des techniques : 16 % en 1998 vs 3 à 9 % actuellement Davies et al. J Vasc Surg 2008 ; 48:865-871 Revascularisation

En première intention : En deuxième intention : Revascularisation chirurgicale En première intention : Lésions complexes Atteinte des artères segmentaires Anévrysmes associés En deuxième intention : Après échec de 2 ATL 47 études sur 1616 patients traités par ATL : 46 % guérison 12% complications 6% complications majeures Résultats similaires à l’ATL mais plus de complications Plus de complications qu’après ATL mais cas plus lourds 23 études sur 1014 patients traités par chirurgie : 55% guérison 17% de complications 15% de complications majeures Trinquart et al. Hypertension 2010 ; 56:525-532 Revascularisation

Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Suivi du patient Après traitement médical : Surveillance de la PA tous les 3 mois Créatininémie et Doppler tous les 6-12 mois et Angio-TDM/IRM si anomalie au doppler Après revascularisation : Surveillance de la PA et du taux de Créatinine tous les 3 mois Doppler post-intervention puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuel Angio-TDM/IRM si suspicion de re-sténose au doppler Anévrysme : angio-IRM tous les 6-12 mois Olin et al. Circulation 2014 ; 129:1048-1078 Suivi

Conclusion : Femme, plutôt jeune, mais à évoquer à tout âge HTA résistante, souffle lombaire Y penser Doppler puis angio-TDM/IRM Recherche d’arguments pour une autre atteinte une FMD familiale Faire le bilan Inhibiteur du SRAA puis DT Angioplastie si échec + AAP Suivi PA, doppler et créatininémie La prendre en charge Conclusion

Merci pour votre attention