Motif : Prise en charge d'une patiente Mme B Motif : Prise en charge d'une patiente de 74 ans pour ascite refractaire 1

Antécédents: Cirrhose child B sur une hépatite C post transfusionnelle connue depuis 1993 initialement traitée par bithérapie interféron pégylé répondeuse/rechuteuse Cataracte bilatérale opérée PTH gauche en 1981, reprise en 1993 (transfusion) PTH droite en 1987 Césarienne en 1967 2

Traitement : ALDACTONE 50 mg le matin LASILIX 40 mg le matin 20 mg le midi PARIET 20 le matin 3

Anamnèse : 1ère DOA en 2008 2ème DOA en 2010 Depuis 2 mois : ponction d'ascite de 4L tous les 10 jours 4

Examen clinique Abdomen : souple dépressible indolore présence d'une ascite majeure et d'OMI pas d'ictère pas d'encéphalopathie hépatique pas d'extériorisation OMS 1, Autonome à domicile 5

Examens complémentaires : Hb : 9,8 ; normocytaire : VGM 82 BH: bilirubine totale 43 Pal 89 GGT 53 ASAT 60 ALAT 74 Créatinine : 144 , soit un DFG à 31 mL/min TP : 70% Albumine : 35 Bilirubine normale soit un score de child B8 FOGD normale, pas de varice Echo-doppler : pas de CHC, pas de thrombose porte 6

Que peut-on lui proposer? Quelles en sont les indications et contre indications? 7

un TIPS est posé le 06/06/2014 à la patiente Les indications actuelles sont: Hémorragies digestives: - hémostase - prevention secondaire de la rupture de varice Ascite réfractaire La contre indication principale est l'encéphalopathie hépatique La complication principale est l’obstruction du TIPS 8

Puis 3 jours après la pose la patiente présente: Une encéphalopathie hépatique initialement Un OAP avec crépitant à 2/3 mi-champs Une créat: 404 avec une anurie (70 cc en 24H) une hématurie macroscopique CRP 22 Na 133 K 4,6 urée 22,8 Un ph 7,44 avec RA 16,3 Une aggravation initiale de son insuffisance hépatique avec child C10 Quelles étiologies à cette IRA faut-il évoquer? 9

Étiologies à évoquer: IRA fonctionnelle Syndrome hépato-rénal de type 1 IRA organique : NTA sur iode + hypovolémie + diurétique NTI des diurétiques Obstructive Néphropathie vasculaire aiguë (maladie des embols de cholestérol) 10

Arrêt des diurétiques et des médicaments néphrotoxiques Echographie abdominale normale: pas d’obstruction rénale, TIPS perméable Arrêt des diurétiques et des médicaments néphrotoxiques Remplissage de 1L par jour maximum Pour le syndrome hépato-rénal : Vasoconstricteur = Glypressine 11

Pourquoi est-il légitime de proposer à cette patiente une Épuration Extra Rénale ? 12

Épuration extra rénale car : OAP réfractaire aux diurétiques (utilisation de fortes doses de Lasilix de 500 à 1000 mg en IV sans dépasser 4 mg/mn) coma ou crises convulsives hyperkaliémie avec signes ECG acidose métabolique très sévère (pH < 7.20) péricardite ou encéphalopathie urémique (et pour certains urée > 35mmol/L) 13