Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Le syndrome confusionnel Le syndrome confusionnel est l’expression clinique d’une décompensation cérébrale aiguë se traduisant par: une altération globale, fluctuante, potentiellement réversible des fonctions cognitives. Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN C’est une urgence Le diagnostic est clinique La désorganisation globale des fonctions d’intégration mentale est responsable d’une séméiologie très riche et disparate Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Critères diagnostics du DSM IV A. Perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d'une prise de conscience claire de l'environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l'attention. B. Modification du fonctionnement cognitif (tel qu'un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d'une perturbation des perceptions qui n'est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution. C. La perturbation s'installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée. D. Mise en évidence, d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique, ou les examens complémentaires d'une perturbation due aux conséquences physiologiques directes d'une affection médicale générale. Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN Les critères du DSM IV sont difficiles à appliquer en pratique clinique. En effet, sur des populations à forte prévalence de démences , cette définition comporte des ambiguïtés sur l’imputabilité des manifestations constatées. Il existe des difficultés à déterminer la part des troubles psycho comportementaux propre à la démence et celle des perturbations dues à la confusion elle-même . Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Épidémiologie, prévalence et incidence 10 à 20 % des sujets âgés hospitalisés présentent un syndrome confusionnel à l’admission 10 à 30 % vont en développer un au cours de leur hospitalisation( 50% dans les services de chirurgie après intervention et en unités de soins intensifs) Mais la confusion est sous-estimée en milieu hospitalier (elle est occultée par les soignants dans 50% des cas notamment dans les formes hypoactives) Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN Le pronostic. C’est une urgence. Le pronostic vital peut être immédiatement engagé. C’est un facteur  de complications (chutes, infections, escarres..),  de perte d’autonomie (risque d’ institutionnalisation x par 2.5 à 2 ans)  de mortalité  d’allongement de la durée de séjour hospitalier Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN Facteurs favorisants Age: sénescence cérébrale diminue les réserves fonctionnelles et la résistance au stress Les maladies neurologiques : démence, parkinson (risque multiplié par 2 ou 3 chez le dément) Troubles sensoriels (visuel ou auditif) Déshydratation Immobilisation Sexe masculin Dépression Ethylisme.. Chez le sujet âgé c’est donc un marqueur de fragilité Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Les facteurs précipitants Iatrogènes Organiques Psychiatriques Environnementaux Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Facteurs précipitants Facteurs iatrogènes +++ Tous les médicaments peuvent entraîner un syndrome confusionnel notamment les psychotropes et les médicaments anticholinergiques Faire un inventaire systématique de toutes les ordonnances Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Facteurs précipitants Facteurs iatrogènes +++  psychotropes : - benzodiazépines et apparentés - barbituriques - antidépresseurs - neuroleptiques  antiparkinsonniens  antalgiques majeurs ou non  corticoïdes  antibiotiques (quinolones)  anti-ulcéreux dont cimétidine et oméprazole  traitements cardio-vasculaires - digitaliques - bêtabloquants - antiarythmiques - antihypertenseurs centraux  théophylline  antihistaminiques  syndrome de sevrage au benzodiazépines et apparentés , alcool Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Facteurs précipitants Facteurs psychologiques ­ deuil récent ­ changement du cadre de vie : hospitalisation , entrée en institution…. ­ intervention Douleur aiguë et syndromes rétentionnels (urines et fécalome Inadaptation du processus de soins +++ Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Facteurs précipitants Infections ( surtout pulmonaires et urinaires) Troubles métaboliques: ­ hydro-électrolytiques dysnatrémie,hypercalcémie.. ­ hypo ou hyperglycémie ­ acidose ou alcalose Affections neurologiques: ­ AVC (syndrome confusionnel dans 25 à 50 % des cas) ­ épilepsie (absences.., état de mal) ­ lésions expansives (TC, hématome sous dural..), anévrysme) Pathologies cardiovasculaires: ­ insuffisance cardiaque ­ troubles du rythme paroxystique ­ IDM ­ embolie pulmonaire insuffisance rénale, respiratoire ou hépatique dénutrition sévère et déficit vitaminiques (B1,B9,B12) Dérèglements endocriniens: ­ dysthyroidies ­ hyperparathyroidie Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN formes cliniques Formes hyperactives 25 % Formes apathiques 25% (++ SA) Formes mixtes 35% Formes sans hyperactivité 15% Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN Anamnèse rigoureuse et inventaire systématique des traitements Examen clinique complet Investigations complémentaires Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN en deuxième intention - gaz du sang - bilan hépatique - enzymes cardiaques - TSH - folates , vit B12 - PL - EEG - TDM cérébrale en première intention - biologie (ionogramme sanguin urée , créatinine ,calcémie glycémie NFS VS CRP ) - ECG - RP - ECBU Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Démence-Syndrome confusionnel Les patients ayant fait un syndrome confusionnel peuvent garder des séquelles cognitives (l’âge élevé est un facteur de chronicité et de persistance des symptômes à distance) le syndrome confusionnel peut révéler une pathologie cérébrale chronique sous jacente la démence est un facteur prédisposant pour la confusion le syndrome confusionnel aggrave le pronostic de la démence Nécessité d’un suivi à distance Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

démence delirium Hallucinations rares Hallucinations fréquentes Désorientation T-S Désorientation variable Souvent des problèmes nocturnes Presque toujours des problèmes nocturnes Niveau de conscience normale Niveau de conscience anormal Bons ou mauvais jours Fluctuations (min, h) Durée en années Durée en heures ,jours Évolution progressive Habituellement réversible Date de début peu précise Date de début connue Début insidieux Début brutal démence delirium Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Diagnostic différentiel Les troubles psychologiques et comportementaux des démences Les fluctuations de la démence à corps de Lewy Les troubles psychiatriques aigus transitoires Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN La prévention Elle repose sur:  Une bonne connaissance des facteurs de risques  Un dépistage et un diagnostic précoce  Une stratégie thérapeutique adaptée. Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN La prévention Une prise en charge du sujet âgé doit prendre en compte  les principaux facteurs de risques (déclin cognitif, troubles sensoriels, déshydratation, troubles du sommeil , immobilisation)  et éviter les facteurs précipitants en particulier l’inadaptation du processus de soins (sonde à demeure , contention…) Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

La prise en charge curative Identification et traitement des facteurs déclenchants. Des mesures thérapeutiques spécifiques  environnementales + + + (orientation, objets familiers, luminosité suffisante le jour, tamisée la nuit, ambiance sonore calme… )  réassurance du patient + + + (communication régulière avec le patient, discours calme et simple, activité physique régulière, pas de contention, respect du sommeil..) Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN

La prise en charge curative Sédatifs: parfois indispensables mais,confusions… hypotension.. antipsychotiques de nouvelle génération (surmortalité et risque vasculaire cérébral) et CI dans DCL benzodiazépines de demi vie courte Indication ponctuelle, doses initiales faibles, réévaluées quotidiennement Octobre 2007 Drs S.LOTTON & R.THIRION Séminaire Démences -DINAN