Pathologies dégénératives de la hanche

Généralités Affections fréquentes Sources d’invalidité Regroupe des entités différentes: Altération focale du cartilage Evolution lentement progressive

Généralités Coxarthrose commune ou primitive Coxarthrose secondaire La plus fréquente Dépend de la susceptibilité familiale ou individuelle à réparer le cartilage Coxarthrose secondaire Révélation plus précoce Dysplasie de hanche Coxopathies chroniques avec remaniements dégénératifs

Coxarthrose commune ou primitive

Clinique Révélation après 50 ans Douleurs révélatrices: Creux inguinal Irradie face antérieure de cuisse vers le genou Parfois douleurs fessières De type mécanique Importance de l’évaluation fonctionnelle (indications opératoires)

Evolution Enraidissement Majoration des douleurs

Clichés radiographiques élémentaires Premier et souvent seul temps radiologique Deux objectifs : Conforter le diagnostic Rechercher une pathologie sous-jacente

Clichés radiographiques élémentaires Quatre clichés élémentaires : Cliché du bassin de face Faux profil de Lequesne Cliché de face centré sur une seule hanche Cliché de profil urétral

Cliché du bassin de face Rotation interne de 20° (déroule les cols fémoraux) Debout ou couché Objectifs : Analyse comparative des interlignes Mesures coxométriques Etat des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne

Faux profil de Lequesne Réalisé debout Objective les pincements antérieur ou postérieur non visibles de face Recherche du défaut de couverture de hanche

Les autres clichés Cliché de face centré sur une hanche Meilleure analyse de la trame et de l’interligne Cliché de profil urétral Etude de la partie antérieure de la tête fémorale

Lésions radiographiques élémentaires Pincement articulaire Ostéophytose Ostéosclérose sous-chondrale Géodes sous chondrales

Pincement articulaire Focal : zones de pressions maximales Témoin des érosions et ulcérations cartilagineuses Mieux visible sur le faux profil au début (siège antérosupérieur+++) Abrasion lente (0,2mm/an) A terme : mise en contact de l’os sous-chondral des deux berges

Ostéophytose Formation d’excroissances osseuses Trois types d’ostéophytes : Marginaux, à la périphérie des surfaces cartilagineuses (moelle osseuse trabéculaire, recouverts de cartilage) Centraux ou articulaires (à partir de résidus cartilagineux) Périostés et synoviaux butressing du col fémoral

Coxarthrose supéro-externe : ostéophytes centraux, butressing

Ostéophyte périfovéal et péricapital

Ostéosclérose sous-chondrale Epaississement et renforcement de la trabéculation osseuse sous-chondrale Néoformation osseuse Puis déformation progressive (os fragilisé)

Géodes sous-chondrales Habituellement multiples et de taille variable (2-20mm), cernées par un fin liseré de sclérose Passage de liquide synovial au travers d’une déhiscence cartilagineuse ou nécrose sous chondrale Zones de pressions maximales Communication avec l’articulation (pas toujours identifiable) Contenu variable (liquide plus ou moins protéique, air)

Protrusion et géode

Classification des coxarthroses Selon le type de migration de la tête (Resnick) Migration supérieure+++ Migration interne Migration axiale

Coxarthrose axiale

Coxarthrose interne

Autres explorations radiologiques Trois indications : Confirmer le diagnostic en cas de doute Recherche de pathologie locale Recherche de complications

Le scanner et l’arthroscanner Analyse osseuse fine de l’os Recherche d’ostéochondromatose Recherche d’une lésion du labrum

Corps étranger intra-articulaire

Lésion du labrum

IRM Pas encore d’apport dans la pathologie cartilagineuse Diagnostics différentiels

Coxarthrose destructrice rapide Pincement > 2mm/an Pincement complet en 6 à 18 mois Importante ostéolyse sous-chondrale Ostéocondensation réactionnelle d’importance variable Peu d’ostéophytes Diag. Diff : arthrite, métabolique

Huit mois d’évolution

Coxarthroses secondaires

Dysplasie subluxante de hanche Responsable de 40% des coxarthroses En régression (dépistage néonatal) Parfois arthrose précoce, dés 30 ans Coxométrie : Insuffisance de couverture externe de la tête fémorale (VCE<25°) et antérieur (VCA<25°) Obliquité exagérée du toit de l’acétabulum (>10°) Valgus anormal (CC’D>135°) Excès d’antétorsion du col (10 à 15°) TDM Malformation de la tête (aplatissement périfovéal, ovalisation, coxa plana)

Dysplasie protrusive de hanche Projection interne de la ligne acétabulaire par rapport à la ligne ilio-ischiatique>3mm Si>3mm, on parle de coxa profunda

Malformations congénitales ou acquises de l’enfance et de l’adolescence Coxa vara et retorsa Angle cervico-diaphysaire<120° Antécédents d’épiphysiolyse ? Coxa plana Le plus souvent secondaire à une ostéochondrite de hanche (col raccourci, ovalisation de la tête) Troubles statiques des membres inférieurs Lésions du labrum, traumatismes Ostéonécrose de la tête fémorale

Coxa plana

Ostéonécroses épiphysaires Ischémie locale de l’os conduisant à la mort cellulaire d’une région osseuse et à sa fragilisation. Etiologies: -alcoolisme -corticothérapie -dyslipidémies -microtraumatismes -drépanocytose -Vascularites -barotraumatismes -idiopathique et cetera…

Ostéonécrose épiphysaire.Hanche Radiographies Arlet et Ficat: Stade 1 : Normales au début ; retard sur IRM et scintigraphie. Stade 2 : Signes mineurs, ostéopénie de la tête, kyste et sclérose. Stade 3 : Fracture sous-chondrale et/ou collapsus de la tête. Stade 4 : Arthrose

Ostéonécrose épiphysaire de Hanche TDM : diagnostic plus précoce que radios - Signe de l’astérisque Scintigraphie : -Stade précoce : hypofixation -Stade tardif : hyperfixation (front réparateur autour d’une zone hypofixante)

Ostéonécrose épiphysaire.Hanche IRM : technique la plus performante. Etendue de la nécrose… Importance des plans frontaux et sagittaux. 3 types d’anomalie: -zone nécrotique céphalique : hST1/T2. Ne se rehausse pas. -liseré de démarcation de la sclérose (hS T1/T2, démarqué par double ligne HS T2 de Mitchell). -Œdème médullaire. HS T2.

Ostéonécrose bilatérale.

Epiphysiolyse Glissement postéro-interne de l’épiphyse fémorale supérieure (8 à 15 ans) Garçon obèse Survenue progressive Bilatérale dans 10% des cas

Epiphysiolyse Incidence de face : -modification des repères épiphysaires / ligne de Klein. -diminution de hauteur du noyau épiphysaire. Incidence de profil: -apprécie le déplacement du noyau fémoral.

Ligne de Klein

Coxopathies chroniques

Coxopathies chroniques Coxopathie pagétique (coxa vara, protrusion acétabulaire) Pathologies métaboliques (chondrocalcinose, maladie de Wilson…) Séquelles de coxite rhumatismale ou infectieuse Endocrinopathie (acromégalie) Pathologies synoviales Hémophilie Arthropathie nerveuse

chondrocalcinose

Synovite villonodulaire

Hémophilie

Conclusion

Pathologies dégénératives de hanche dominées par la coxarthrose commune Recherche systématique d’une cause favorisante Importance des clichés radiographiques