CADRE LEGISLATIF : Code de la santé publique : art. L1110-5 « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle - ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.. »

CADRE LÉGISLATIF Décret de compétences IDE du 29 juillet 2004 : « L’IDE participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes »  « Évalue la douleur dans le cadre de son rôle propre » (article 2-5) « Est habilité à entreprendre et adapter les traitements antalgiques selon des protocoles préétablis,écrits, datés et signés par un médecin » (article 8)

CADRE LÉGISLATIF « Peut sur prescription médicale réinjecter des médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intra-thécaux ou placés à proximité d’un tronc ou d’un plexus nerveux (article 9) » « L’infirmier exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine . » « Il respecte la dignité et l’intimité du patient et de sa famille. »

CADRE LÉGISLATIF Code de déontologie médicale et de la prise en charge de la douleur : « En toute circonstance, le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, de l’assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique ». art 37

CADRE LÉGISLATIF Circulaire du 11/02/99 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires.  « La mise en place de protocoles de soins repose sur un travail d’équipe et doit s’intégrer dans l’organisation des soins. Ils sont élaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers, obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service, accessibles en permanence dans le service, revus obligatoirement une fois par an ».

CADRE LÉGISLATIF Dans certains contextes cliniques où le rapport verbal n’est pas possible, l’évaluation peut se fonder sur les manifestations comportementales observables. Le personnel médical et paramédical doit être systématiquement en possession des échelles d’évaluation de mesure de l’intensité de la douleur.

CADRE LÉGISLATIF Le plan de lutte contre la douleur 2006-2010 1.- Améliorer la prise en charge de la douleur des populations les plus vulnérables : Pour les enfants et les adolescents, le Gouvernement souhaite améliorer la prise en charge de la douleur provoquée par les soins, développer les formes pédiatriques d’antalgiques et mieux dépister et traiter les douleurs chroniques.

CADRE LÉGISLATIF Pour les personnes handicapées, âgées et en fin de vie, le plan permettra de diffuser des outils d’évaluation de la douleur et d’aide à la prescription, ainsi que de réaliser des formations de sensibilisation dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et les services de soins à domicile. L’accent est mis sur la prise en charge de la douleur psychologique de ces personnes et sur leur accompagnement lors de l’annonce du diagnostic (cancer, maladie d’Alzheimer...).

CADRE LÉGISLATIF 2.- Renforcer la formation pratique initiale et continue des professionnels de santé. Dans le cadre du plan, le Gouvernement souhaite créer un diplôme d’études spécialisées complémentaire sur la douleur et les soins palliatifs, mieux intégrer la douleur au sein du diplôme de médecine générale et inscrire ce thème dans le cadre de la formation professionnelle continue des médecins libéraux.

CADRE LÉGISLATIF 3.- Améliorer les traitements médicamenteux et les méthodes non pharmacologiques dans des conditions de sécurité et de qualité. Il est nécessaire de mieux connaître la consommation des antalgiques, de simplifier le circuit des substances exerçant un effet physiologique similaire à celui de la morphine, de déterminer les conditions de mise en œuvre des traitements à domicile, de prévenir les douleurs induites par les soins et de développer les traitements physiques ou les méthodes psycho-corporelles.

CADRE LÉGISLATIF 4.- Structurer la filière de soins. Le plan vise à décloisonner l’organisation régionale de la prise en charge de la douleur chronique, dans le parcours de soins, les réseaux de santé, la coopération inter hospitalière et au sein des établissements sociaux et médico-sociaux, en valorisant et en renforçant les structures de prise en charge.

CADRE LÉGISLATIF Charte des personnes hospitalisées 2 Mars 2006 Point 2. Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en oeuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie.

CADRE LÉGISLATIF L’évolution des connaissances scientifiques et techniques permet d’apporter dans la quasi totalité des cas une réponse aux douleurs, qu’elles soient chroniques ou non, ressenties par des enfants, des adultes ou des personnes en fin de vie. 

CADRE CONCEPTUEL Conception de la santé : Recommandations de l’OMS :   « C’est un état de complet bien être physique, mental et social et qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie et d’infirmité . » Recommandations de l’OMS :  « La douleur doit être abordée avec la même détermination que celle dévolue aux autres soins » .

CADRE THEORIQUE DÉFINITIONS : La douleur « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel , ou décrite en termes d’un tel dommage ».(IASP International Association for the study of pain). « La douleur est ce que la personne en dit, et elle existe chaque fois qu’elle le dit » Mc Caffery Infirmière canadienne.

CADRE THÉORIQUE La souffrance Ce sont les réactions engendrées par la douleur, c’est l’association de phénomènes à la fois physiques, moraux et psychologiques mettant en jeu tous les mécanismes affectifs, intellectuels et instinctifs qui en fait la particularité.

CADRE THÉORIQUE La douleur totale Cecily Saunders a qualifié de « total pain » les multiples composantes de la douleur chronique : physique, psychologique, spirituelle et sociale. La prévision de sa continuité conduit à l’anxiété, à la dépression et à l’insomnie qui, en retour, accentuent les composantes physiques de la douleur.

FORMATION DOULEUR NEUROPHYSIOLOGIE

INTRODUCTION Pour que la douleur soit perçue il faut que l'information qui a pris naissance à la périphérie puisse être transmise par le système nerveux vers certains centres du cerveau .

Les voies de la douleur Les mécanismes neurophysiologiques permettent un décodage de la douleur : La qualité (brûlure, torsion…) La durée (brève, continue) L’intensité La localisation

LES SYSTEMES DE TRANSMISSION Les récepteurs

LES RECEPTEURS Les fibres activées par des stimulations intenses sont dénommées : Nocicepteurs Ce sont des terminaison libres d’axones amyéliniques existantes dans les tissus: Cutanés Musculaires Ligamentaires viscéraux

La voie périphérique A la périphérie, le message nociceptif (perception des stimulations produisant la douleur): résulte de la mise en jeu de terminaisons libres amyéliniques Est véhiculé dans les nerfs par des fibres de diamètre différent avec ou sans gaine de myéline De nombreux facteurs chimiques modifient l’activité de ces fibres

LES SYSTEMES DE TRANSMISSION Les fibres sensitives

LES FIBRES SENSITIVES A delta C Les messages nociceptifs sont transmis par deux groupes de fibres sensitives (ou afférentes) A delta Myélinisées De fin diamètre De conduction lente C Amyelinisées Plus gros diamètre Conduction plus lente

LES FIBRES SENSITIVES Myéline : Substance lipidique (graisseuse) de coloration blanchâtre entourant les fibres nerveuses. Les différences de vitesse de conduction des fibres A delta et C expliquent le phénomène de double douleur, déclenché par l’application d’un stimuli nociceptif bref mais intense.

La voie centrale Les fibres afférentes rejoignent le SNC par les racines rachidiennes postérieures ou l’équivalent pour les nerfs crâniens et aboutissent au ni la corne dorsale de la moelle Les axones des neurones de la corne dorsale croisent la ligne médiane et forment les voies ascendantes

LES MEDIATEURS PERIPHERIQUES

LES MEDIATEURS LÉSION libération par les tissus lésés de : Histamine Sérotonine Prostaglandines Leucotriennnes Ion H+ et K+ … C’est la soupe inflammatoire

Inflammation et chirurgie PG Lésion tissulaire AA K+ H+ BK INFLAMMATION Cerveau CGRP, SUBSTANCE P Moelle AAE SP SENSIBILISATION Nocicepteur DOULEUR HISTAMINE Plaquette Mastocyte SÉROTONINE AA = acide arachidonique BK = bradykinine, PG = prostaglandines AAE = acides aminés excitateurs, SP = substance P CGRP = peptide lié au gène de la calcitonine D’après Guilbaud G, Besson J-M. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 7-22. Dickenson AH, Chapman V. Ed. Maloine, Paris, 1997 : 39-45.

LES MEDIATEURS Ces substances agissent directement ou indirectement sur les fibres A delta et C en abaissant le seuil nociceptif Hyperalgésie périphérique siégeant a proximité immédiate de la lésion les stimulations douloureuses sont alors perçues plus intenses que normalement.

ÉTAGE MÉDULLAIRE Les fibres afférentes primaires gagnent le système nerveux central par les racines rachidiennes postérieures. Dans la moelle, les fibres périphériques font synapse avec 2 types de neurones:

LES NEURONES Les neurones nociceptifs spécifiques Répondent uniquement à des stimulations mécaniques et thermiques intenses.

LES NEURONES Neurones nociceptifs non spécifiques ou convergents Répondent à des stimulations mécaniques légères (non nociceptives ) et à des stimulations nociceptives mécaniques et thermiques. Ils sont dits convergents car ils reçoivent des informations des fibres A alpha, bêta, delta et des fibres C Ils reçoivent des informations provenant de territoires différents (peau, viscères, muscles…) et les envoient à un axone unique vers le thalamus et le cortex Cette convergence est la base de la douleur projetée (Cœlioscopie, IDM…)

Les faisceaux de conduction Les neurones donnent naissance: Au faisceau néo-spino-thalamique Se terminant dans le thalamus latéral Son rôle est de transmettre l’information avec ses caractères qualitatifs, topographique C’est un système d’analyse Au faisceau paléo-spino-thalamique Il est responsable de la composante émotionnelle et végétative de la douleur Son rôle est de déclencher un comportement d’alarme. C’est un système qualitatif et plastique

THALAMUS

LES CONTROLES La transmission spinale du message nociceptif est soumise à divers contrôles

Les contrôles segmentaires Le premier contrôle est assuré au niveau de la corne dorsale de la moelle. C’est la théorie du portillon ou « Gate control » Plus il y a d’information véhiculée, nociceptive et non nociceptive moins la conduction de l’information est bonne. Se frotter la main par exemple. C’est une théorie critiquée mais elle a permis la mise à jour ou une réactualisation de certains traitements tels que la neurostimulation transcutanée à visée analgésique.

Lene supraspinal La stimulation localisée de la substance grisepeut induire une profonde analgésie, équivalente à l’injection de 50mg de morphine par voie intramusculaire Un stimuli nociceptif est lui-même capable diminuer voire de masquer une douleur issued’une partie différente et éloignée du corps, surtout si elle est plus faible.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR Il n’y a pas une mais des douleurs. Elles peuvent être classées selon : Le mécanisme physiopathologique La durée d’évolution Le type de pathologie en cause (maligne ou non maligne)

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR 1- Mécanisme physiopathologique : L’origine somatique (qui concerne le corps par rapport au psychique) : excès de stimulation nociceptive Majorité douleurs aiguës traumatiques, infectieuses Retrouvées aussi dans des douleurs chroniques liées à des pathologies lésionnelles persistantes (rhumatologie chronique, cancer)

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR Rythme mécanique ou inflammatoire Au niveau périphérique, activation des messages nociceptifs, augmentation de l’information transmise aux structures centrales Se traduit en terme de névralgie de topographie précise, lancinante Objectifs thérapeutiques : Agir sur la cause, limiter les effets excitateurs, interrompre la transmission du message douloureux.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR L’origine neurogène ou neuropathique : la déafférentation, la désafférentation (douleur liée à l’altération ou une lésion du système nerveux, origine nerveuse) 2 causes possibles: Compression d’un tronc, d’une racine, d’un plexus (sciatique, tumeur..) Atteinte d’un nerf périphérique : section, zona, amputation, paraplégie, lésion tumorale, maladies dégénératives…

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR En terme de brûlures, décharges électriques, fourmillements par crises paroxystiques + douleurs fulgurantes sur fond douloureux permanent Non perçues la nuit, apparition inconstante Objectifs thérapeutiques : Insensibles aux antalgiques et aux AINS, TTT d’action centrale, antidépresseurs + antiépileptique pour l’accès fulgurant et techniques de neurostimulation.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR L’origine psychogène Diagnostic de non organicité posé = douleur fonctionnelle (rien de précis ne permet d’expliquer la douleur) Sémiologie psychopathologique = douleur idiopathique Résulte souvent de l’intrication de facteurs somatiques et psychosociaux Objectif thérapeutique : Recherche des problématiques en cause et prise en charge pluridisciplinaire

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR 2 - Durée d’évolution : douleur aiguë, douleur subaiguë, douleur chronique La douleur aiguë un signal d’alarme de l’organisme et un symptôme d’appel au diagnostic. un commencement et une fin légère, modérée ou sévère attire l’attention sur le territoire agressé mécanisme uni factoriel traces sur le psychisme, la mémoire, sur le comportement quand elle est négligée méconnue ou mise en doute.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR Le retentissement physique s’exprime - au niveau de l’appareil locomoteur par : une attitude antalgique un comportement de fuite une hyper mobilité - au niveau du système neurovégétatif par : une augmentation du débit cardiaque et une élévation de la tension une accélération des paramètres vitaux : fréquence respiratoire et cardiaque une transpiration abondante des nausées, des tremblements fins et rapides prédominant aux extrémités.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR Expression : cris, pleurs, plaintes, mimique douloureuse avec sourcils en « oméga », attitudes marquées d’appréhension physique. troubles de l’humeur dominés par une anxiété massive

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR La douleur chronique cercle vicieux sans début ni limite (3 à 6 mois), perçue comme une destruction mécanisme plurifactoriel absence de signes neurovégétatifs, le visage du douloureux chronique est résigné, stoïque et révèle l’épuisement et la dépression

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR - au niveau locomoteur: un ralentissement global l’apparition fréquente d’attitudes vicieuses - au niveau du système neurovégétatif: une constipation une diminution marquée des réponses sympathiques initiales une anorexie

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR - au niveau cortical: une diminution de la tolérance à la douleur une tendance à affecter d’une connotation douloureuse tout autre stress physique, mental ou moral un ralentissement intellectuel l’apparition d’un comportement anormal vis à vis de la maladie : le douloureux chronique se laisse glisser peu à peu dans un statut d’handicapé un rétrécissement du champ de la conscience du patient à son seul problème douloureux auquel il va ramener toutes ses autres préoccupations.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR humeur globalement et fondamentalement dépressive (à différencier de l’anxiété dans la douleur aiguë) A la dépression de ce patient il faut rattacher des troubles du sommeil et également une irritabilité marquée vis à vis de lui même et de son impotence.   On peut dire globalement que la douleur aiguë est un symptôme et la douleur chronique un syndrome, une véritable maladie.

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR DOULEUR AIGUË DOULEUR CHRONIQUE MESSAGE DOULOUREUX UTILE PROTECTEUR INUTILE DESTRUCTEUR MÉCANISME GÉNÉRATEUR UNI FACTORIEL PLURIFACTORIEL COMPOSANTE ÉMOTIONNELLE ANXIÉTÉ DÉPRESSION COMPORTEMENT RÉACTIONNEL RENFORCE ABORD MÉDICAL CLASSIQUE PLURIDISCIPLINAIRE OBJECTIF THÉRAPEUTIQUE CURATIF ADAPTATIF

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEUR 3 -Type de pathologie en cause la douleur chronique liée à une pathologie maligne évolutive (cancer, sida) se rapproche plus d’une douleur aiguë persistante (justification morphine) les douleurs chroniques non malignes liées à une pathologie séquellaire peu ou pas évolutive (lésion post traumatique, lombalgie, lésion nerveuse...)  Les objectifs et l’esprit de la prise en charge seront différents : acceptation des limitations dans un cas dépassement du handicap avec projet de réhabilitation dans l’autre

LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES

LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES La douleur est un phénomène complexe qu’il faut étudier sous l’angle de ses quatre composantes : La composante sensori-discriminative (souffrir dans sa chair) correspond aux mécanismes de décodage du message nociceptif (nature, localisation, intensité, durée de la douleur). Analyse qualitative et quantitative.

LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES La composante émotionnelle (souffrir avec son cœur) exprime la tonalité plus ou moins désagréable rattachée à la douleur. Elle englobe les états d’anxiété et de dépression liés au sentiment de dévalorisation, et à la tendance au repli sur soi. Avis psychiatrique indispensable

LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES La composante cognitive (souffrir avec sa tête) désigne les processus mentaux susceptibles de modifier la perception douloureuse : sens donné à la douleur, anticipation, référence à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou observées dans l’entourage. 

LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES La composante comportementale (souffrir avec son corps et son langage) englobe les manifestations motrices (mimiques, agitation, prostration) et verbales (plaintes, gémissements) ainsi que les répercussions sur l’activité (fatigue due aux troubles du sommeil, à la pénibilité de toute activité).

LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES Ces manifestations sont influencées par les réactions de l’entourage familial, professionnel ou médical et peuvent induire des conséquences sur l’évolution de la douleur.

LES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR FORMATION DOULEUR LES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR

LES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR Paracétamol : inhibition de la synthèse des prostaglandines Aspirine, AINS : diminution de la synthèse des prostaglandines Antalgique opiacé : activation des récepteurs opioïdes (µ) Chaque ttt antalgique possède une action spécifique (selon origine de la douleur et lieu d’action du ttt), d’où l’utilisation de combinaisons de ttt dans la gestion de la douleur

Quelques exemples de ttt antalgiques DI-ANTALVIC PROFENID EFFERALGAN CODEINE SKENAN ASPIRINE ACTIQ DOLIPRANE LARGACTIL DUROGESIC OXYCONTIN NUBAIN TEMGESIC ACUPAN TOPALGIC RIVOTRIL LAMALINE ET… LE CHOCOLAT LE SUCRE LE LAIT LES PLACEBOS

CAS CONCRET DOULEUR AIGUË

CAS CONCRET DOULEUR AIGUË Mr G 82 ans coronarien a subit une résection de prostate par voie naturelle. Il sort de SSPI soulagé de sa douleur à la suite d’une titration de morphine IV d’un relais S/C associé à une injection de Paracétamol 1g. Ses paramètres vitaux post opératoires sont en corrélation avec ceux pré-op. Il est porteur d’un KT périphérique et d’une sonde vésicale à double courant. Un lavage vésical est en cours à base de sérum physiologique.

CAS CONCRET DOULEUR AIGUË L’aide soignante du service vous transmet que le patient, qui est non communiquant semble très algique et ce, deux heures après son passage en chambre. Quelles sont vos démarches ? Quelles sont les sites potentiellement douloureux ? Quelles actions mettez vous en place en fonction des différentes possibilités de diagnostic ? Quels risques encourt ce patient ?

CAS CONCRET DOULEUR AIGUË Je me déplace auprès du patient J’identifie le site douloureux Je reconnais sa douleur J’évalue la douleur à l’aide d’une échelle d’évaluation validée par le service et adaptée au patient Je vérifie l’absence d’un globe vésical après bilan des entrées-sorties Je vérifie le point de ponction du cathéter Je vérifie les points d’appuis du patient J’applique le protocole de prise en charge des douleurs thoraciques s’il existe J’informe le médecin référent

CAS CONCRET DOULEUR AIGUË Les risques pour ce patient sont : Le malaise vagal lié à la douleur Le risque de surdosage aux antalgiques si la cause n’est pas décelée ni traitée. Le risque de complication d’IDM si le site de la douleur n’est pas vérifié…